PAC
CARDIO-2 Tomo 9
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La
ecocardiografía bidimensional ha demostrado su efectividad
para la valoración funcional de las válvulas protésicas
cardíacas.
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Pueden existir también signos de estenosis o insuficiencia protésica
con aparición de nuevos soplos hasta en 50% de los casos. La palpación
minuciosa del pulso (en enfermos que conservan ritmo sinusal), aunada
a la monitorización electrocardiográfica, puede permitir que se
reconozca la ausencia de algunos pulsos con QRS evidente, así como
alternancia en la amplitud del pulso.38
En otras formas de trombosis, la embolia periférica puede ser la
manifestación clínica inicial. El lugar más frecuente de embolización
es el cerebro y luego la circulación coronaria.39
Cuando la obstrucción protésica está localizada en posición tricuspídea, las manifestaciones pueden evolucionar desde la tromboembolia pulmonar hasta un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha (60% de los casos), llegando a ocasionar estado de choque por disminución de la precarga del ventrículo izquierdo.40 Diagnóstico de obstrucción protésica Ante la sospecha clínica de una obstrucción en prótesis mecánicas, es preciso acudir a técnicas no invasivas más sofisticadas para así llegar al diagnóstico de certeza. Es así como la cinerradiografía (especialmente con sustracción digital), es muy útil en la sala de Emergencias cuando se conoce el tipo de prótesis valvular, y siempre que sus componentes sean radiopacos. Será necesario tener conocimiento de los ángulos de apertura del dispositivo, así como las velocidades máximas de excursión y cierre.41 Desde años atrás, la ecocardiografía bidimensional ha demostrado su efectividad para la valoración funcional de las válvulas protésicas cardíacas. Existen varios signos ecocardiográficos de disfunción de una prótesis valvular biológica o mecánica, ya que permite evaluar la movilidad de sus componentes y las características morfológicas de los mismos.42 |
Mediante
la técnica Doppler es fácil detectar insuficiencia valvular y cuando
es codificado en color, tiene la ventaja de localizar el sitio exacto
de la regurgitación valvular, sobre todo en el caso de válvulas
con flujo central como las bioprótesis o la válvula mecánica de
St. Jude.43 Se trata de
un estudio no invasivo que únicamente es superado por la ecocardiografía
transesofágica aunada a Doppler color. Tanto uno como el otro método
son eficaces para valorar la función protésica, pero en general,
la ecocardiografía transtorácica tiende a infravalorar ciertos flujos
regurgitantes ya que las sombras acústicas impiden la detección
adecuada de la insuficiencia mitral. Además, la alta resolución
en la imagen transesofágica y su proyección transatrial permiten
visualizar trombos o vegetaciones de menor calibre.44
Por este motivo se considera un estudio esencial en la actualidad, incluso para la toma de decisiones terapéuticas inmediatas, ya que si el deterioro funcional y hemodinámico del paciente es abrupto, existe mayor posibilidad de trombosis protésica que cuando éste es lentamente progresivo y se infiere formación de pannus. La característica ecocardiográfica de la imagen anormal puede dar la pauta a seguir. En los casos de difícil diagnóstico, aún con los estudios mencionados y en el enfermo que no presenta un cuadro clínico grave, queda la posibilidad de técnicas radionucleares utilizando plaquetas autólogas marcadas con Indio-111, que permiten visualizar el sitio de trombosis aún cuando sea de pequeño calibre.45 Por último, si después de haber utilizado todos estos recursos no invasivos, no se logra la certeza diagnóstica, será necesario recurrir a técnicas cruentas como es el cateterismo cardíaco y la angiografía, que hoy día solo llegan a ser necesarios en un número reducido de pacientes. |