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PAC CARDIO-2 Tomo 9

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN EN PRÓTESIS VALVULARES

Para efectos de esta revisión podemos dividirlo en dos grandes rubros: 1) tratamiento quirúrgico y 2) tratamiento médico.

Tratamiento quirúrgico

Desde hace algunos años, la cirugía ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la disfunción protésica aguda, teniendo una indicación precisa cuando ésta se debe a: a) fuga perivalvular, b) alteraciones estructurales de la prótesis, c) endocarditis protésica, d) desproporción de la prótesis, e) obstrucción extrínseca y f) proliferación de pannus.
En el caso de trombosis, existen dos posibilidades técnicas: el recambio valvular y la trombectomía. La mortalidad quirúrgica actual oscila entre 20 a 80 %, según diversos estudios.^46,47 Ésto dependerá evidentemente de la situación clínica del enfermo y de sus enfermedades concomitantes. Es así que todas las series coinciden con un mayor índice de mortalidad en aquellos pacientes que se presentan en clase funcional III-IV, contra los evaluados en clase funcional I-II (33% contra 9%, respectivamente).⁴⁸ También influye en la mortalidad la necesidad de realizar la cirugía en forma urgente (87.7%), que si se trata de un procedimiento electivo (12.7 %).⁴⁹
La trombectomía ha sido utilizada por ciertos grupos quirúrgicos con el objeto de disminuir la tasa de mortalidad en procedimientos de urgencia. Aparentemente disminuye en forma considerable el tiempo de intervención. La técnica consiste en una limpieza minuciosa de la prótesis y excisión del tejido fibroso (pannus). El inconveniente principal estriba en la dificultad para alcanzar toda la superficie protésica y la posibilidad de dañar sus componentes. Esto ha demostrado que los dispositivos se tornan

altamente trombogénicos, pudiendo triplicar la tasa de trombosis por paciente por año comparativamente con una prótesis intacta.⁵⁰

Tratamiento médico

En los últimos tiempos, con el advenimiento de nuevos medicamentos que poseen efecto directo sobre la disolución del coágulo, y en un intento por disminuir la alta tasa de mortalidad quirúrgica de los pacientes hemodinámicamente muy comprometidos, se ha abierto una nueva expectativa en el tratamiento de la obstrucción protésica por trombo.
    La historia se remonta a 1971 cuando Luluaga y col.⁵¹ describieron el primer procedimiento trombolítico exitoso en la obstrucción por trombo de una prótesis de bola (Starr-Edwards) en posición tricuspídea. A partir de entonces, muchos investigadores iniciaron su utilización en diversos tipos de prótesis, de localización mitral, tricuspídea y pulmonar,⁵² con resultados prometedores, sobre todo en aquellos pacientes con mayor compromiso hemodinámico secundario a la obstrucción protésica aguda.
    El trombolítico más utilizado hasta el momento es la estreptoquinasa (SK), quizá por ser el primero en comercializarse, pero también existen informes del uso de uroquinasa (UK), y actualmente con mayor frecuencia, el activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA).⁵³ En nuestro medio, las valvulopatías más frecuentes son de origen reumático, por lo que es de esperar que un gran porcentaje de nuestros pacientes tengan anticuerpos circulantes contra los productos del estreptococo, capaces de neutralizar al trombolítico y modificar los resultados esperados.⁵⁴
    No existen estudios comparativos en el tratamiento médico de la trombosis protésica, que hagan de un trombolítico el ideal.

En el caso de trombosis, existen dos posibilidades técnicas: el recambio valvular y la trombectomía.

No existen estudios comparativos en el tratamiento médico de la trombosis protésica, que hagan de un trombolítico el ideal.

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