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PAC CARDIO-2 Tomo 9

El cuadro clínico inicial generalmente es inespecífico, e incluye además de fiebre, disnea, palpitaciones y palidez, síntomas como náusea, dolor precordial, cianosis, diarrea, artralgias y mialgias.

ENDOCARDITIS DERECHA

Su frecuencia es menor que la endocarditis izquierda y se presenta en 10% de los casos. La infección aislada de la válvula pulmonar es excepcional; más frecuente es la infección de la válvula tricúspide en especial en pacientes adictos a drogas intravenosas, alcohólicos, pacientes inmunodeprimidos o con neoplasias diversas. Sin embargo, en México es más frecuente la patología tricuspídea asociada a lesión valvular mitral reumática⁷⁴ seguidos de patología congénita como la tetralogía de Fallot, CIV y PCA.
   El diagnóstico generalmente es más difícil dado que los datos clínicos extra-cardíacos suelen ser predominantes (neumonías, infartos pulmonares, los soplos cuando existen son pequeños).
   El cuadro clínico inicial generalmente es inespecífico, e incluye además de fiebre, disnea, palpitaciones y palidez, síntomas como náusea, dolor precordial, cianosis, diarrea, artralgias y mialgias, por lo que los pacientes acuden al hospital en forma tardía: los de EI derecha (EID) asociada a patología izquierda 30 a 60 días y tres a siete meses en EID pura. Es por ello que a su ingreso 93.3% de los pacientes presentan insuficiencia cardíaca, pérdida de peso 73%, dos terceras partes de los pacientes presentan expectoración hemoptoica como resultado de embolismo séptico pulmonar que explica la cianosis y el dolor precordial que presentan el 50% de los pacientes.
    El microorganismo más frecuente es el estreptococo viridans y en el caso de los pacientes con abuso intravenoso de drogas Staphylococcus aureus, hongos y Pseudomonas aeruginosa.
    Las vegetaciones suelen ser de mayor tamaño y las de más de 20 mm se asocian con morbilidad y mortalidad elevada. Los émbolos sépticos son comunes.
   En general en la EID pura el tratamiento es conservador y cuando

se requiere cirugía (insuficiencia cardíaca severa generalmente asociada a endocarditis izquierda o infección preexistente) se prefiere la reparación a la excisión o al reemplazo. En ausencia de hipertensión pulmonar la resección de la válvula es bien tolerada, 10-25% de estos pacientes requerirán prótesis posteriormente por insuficiencia cardíaca derecha. El embolismo pulmonar no es necesariamente una indicación para cirugía ya que generalmente la respuesta al tratamiento médico es satisfactoria.

ENDOCARDITIS EN PACIENTES CON ABUSO INTRAVENOSO DE DROGAS

Se estima que el riesgo de EI en personas con abuso intravenoso de drogas (AIVD) es de 2-5%⁷⁵ por año en los EUA; en México es cada vez mayor el número de pacientes con este tipo de adicción.
La fuente de infección generalmente es la piel aunque otros son la contaminación de las agujas, el agua utilizada como vehículo o de la misma droga. Un porcentaje importante de pacientes con EI por S. aureus es portador del mismo tipo bacteriófago en la piel o nasofaringe; la incidencia de este germen varía de 30-60%. Pseudomonas ocupa el segundo lugar. Serratia se informa en 8%, otros microorganismos incluyen Streptococcus (6-25%) y Candida (14-24%); otros microorganismos asociados y relacionados con contaminación de material son Corynebacterium sp., Lactobacillus, Bacillus cereus y algunas especies de Neisseria. Es frecuente la endocarditis polimicrobiana.
La válvula tricúspide se afecta en 74%, la mitral en 28%, la aórtica en 8% y se encuentra enfermedad multivalvular en 8%. Las válvulas son previamente normales en 75-93%. El cuadro clínico depende de la válvula afectada predominando la de la EI derecha con dolor pleurítico, disnea, tos y hemoptisis.

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