PAC
CARDIO-2 Tomo 9
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Se
detecta endocarditis con cultivo negativo en 15-20 % de los pacientes.
La válvula tricúspide se afecta en la mayoría de los casos por lo que son frecuentes los embolismos e infiltrados pulmonares de origen embólico así como la insuficiencia cardíaca. |
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La
EIP tardía ocurre más frecuentemente en las prótesis
biológicas y cuando se colocan en posición aórtica
o se realiza un implante valvular múltiple. Los datos clínicos
son similares a los de la EI en válvula nativa; en una minoría
de casos, los soplos nuevos o cambiantes pueden estar ausentes con
una menor frecuencia de insuficiencia cardíaca y una mortalidad
menor.
La incidencia en válvula mecánica es de 0.45% pac/año en p. mitral, 0.54% en pAo y 0.64% en doble implante mientras que en la prótesis biológica es de 0.49%, 0.91% y 0.90%, respectivamente.82 La fuente de infección se detecta en 25-80% (principalmente procedimientos o infecciones dentales o urológicas). Los estreptococos son los organismos más comunes; también se han informado gramnegativos, enterococos y S. epidermidis. Las complicaciones son frecuentes (Cuadro 35), y la mortalidad mayor. Una prótesis aórtica infectada está rodeada por un anillo que puede ser necrótico con abundantes microorganismos inaccesibles al tratamiento antibiótico. La dehiscencia válvular y la regurgitación valvular son el resultado. El absceso se presenta en 50-60% de la EI en prótesis mecánicas y en 10% de las válvulas biológicas. La ICC se presenta en 30-70%, el embolismo en 28%; también es frecuente la anemia hemolítica. La infección puede extenderse a la pared de la aorta y formar fístulas al atrio o ventrículo derecho o extenderse al septum interventricular con la formación de abscesos y alteración del sistema de conducción. Cuando las prótesis están en |
posición
mitral, los abscesos son menos frecuentes e involucran la parte
posterior del anillo.
Pueden formarse vegetaciones grandes que obstruyan la válvula o den lugar a émbolos sépticos especialmente en la endocarditis por hongos, Haemophilus parainfluenzae o S. viridans. En el caso de bioprótesis y homoinjertos éstos pueden presentar perforación de las valvas o desprendimientos parciales del anillo que dan como resultado insuficiencia cardíaca aguda y edema agudo pulmonar. La mortalidad por EIP está relacionada a la persistencia de la infección, extensión de la misma a estructuras adyacentes que causan dehiscencia o fístula. La mortalidad a un año de la EIP temprana es de 50-80% y de la mitad para la EIP tardía. Se requiere por tanto un tratamiento agresivo que combine tratamiento antimicrobiano específico, y tratamiento quirúrgico con debridación radical, reconstrucción e implante de una nueva prótesis. En todo paciente con prótesis y bacteremia debe sospecharse esta entidad. Debe iniciarse el tratamiento antimicrobiano en forma temprana tan pronto se tomen hemocultivos. El ecocardiograma transtorácico es de utilidad limitada debido a que la prótesis produce ecos anormales que interfieren con la evaluación por lo que deberá realizarse evaluación inicial y seguimiento con ECO transesofágico que permite detectar vegetaciones pequeñas, invasión tisular y formación de abscesos o fístulas. La gammagrafía con leucocitos marcados con Gallio 67 o Indio 111 permiten el diagnóstico de absceso miocárdico en casos de difícil diagnóstico. |
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