PAC CARDIO-2 Tomo 9
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La higiene dental deficiente o las infecciones periodontales pueden producir bacteremia aún en ausencia de procedimientos dentales.

La manipulación y el drenaje de tejidos infectados puede dar lugar a bacteremia por el mismo organismo que produce la infección.
El cirujano se enfrenta a un paciente severamente enfermo. La mortalidad quirúrgica es elevada y existe el riesgo potencial de reinfección de la prótesis.
    En el momento actual, la debridación o el remplazo de la válvula infectada se reserva a las siguientes indicaciones específicas:

Absolutas:
  1. Bacteremia persistente con o sin signos iniciales de respuesta a tratamiento médico después de siete días de tratamiento médico,
  2. Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca después de 24 a 72 horas de tratamiento antibiótico particularmente en la que resulta de regurgitaciones valvulares agudas.
  3. Recurrencia de embolismo sistémico.
  4. Sepsis.
  5. Absceso perianular.
  6. Aneurisma micótico con inminencia de ruptura.
  7. Prótesis valvular con moderada a severa dehiscencia o una vegetación que interfiera con la apertura valvular.
Relativas:
  1. Infección por hongos, Staphylococcus o bacilos gramnegativos que son difíciles de tratar médicamente.
  2. Endocarditis protésica sin dehiscencia, insuficiencia u obstrucción.
  3. Vegetaciones grandes. El tratamiento quirúrgico en ausencia de otra indicación absoluta es controversial y deben de considerarse otros factores como la edad, tipo de organismo, presencia o ausencia de enfermedad concomitante, respuesta al tratamiento y estado hemodinámico.
  La mortalidad y el remplazo valvular temprano en la EI de válvula nativa es de 25 y 40% respectivamente. El tratamiento combinado médico y quirúrgico es
el que proporciona los mejores resultados en los pacientes con insuficiencia cardíaca. El 70% de los pacientes no están libres de eventos a los cinco años de la cirugía debido a que se observan recaídas con relativa frecuencia.
    La cirugía requiere de debridación extensa del tejido infectado y es el principio más importante de la cirugía en la endocarditis y la reconstrucción más que solo el remplazo valvular con frecuencia es necesaria. Tres factores contribuyen al pobre resultado en pacientes que requieren más que un simple cambio valvular:
  1. Cirugía compleja (abscesos perivalvulares, doble cambio valvular).
  2. Tiempo de bomba prolongado.
  3. Enfermedad sistémica severa. La mayoría de los pacientes ingresan en clase funcional III y IV de la NYHA83 en el caso de EI de válvula nativa y en clase funcional II-III 84,85 en el caso de EI protésica.
    La clase funcional IV y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor a 40% son factores de mal pronóstico.
    Las complicaciones preoperatorias más frecuentes son la insuficiencia renal (25%), sepsis (14%), eventos embólicos sistémicos (6%) y evento embólico cerebral (19%). La mortalidad temprana es de 11 a 15% debida a insuficiencia cardíaca, falla multiorgánica, sangrado y sepsis. Los factores de riesgo son la edad, presencia de estafilococo (20%) u hongos (30-60%), clase funcional previa (Clase funcional IV) e insuficiencia renal previa.
    La mortalidad operatoria depende también del estadio de la infección al momento de la cirugía. En los pacientes con infección activa (cultivos positivos) la mortalidad es de 15-30%. El antecedente de absceso miocárdico o perianular, cuando se realiza una debridación completa, enfermedad coronaria significativa concominante o enfermedad multivalvular no influyen significativamente en la sobrevida.83,85
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