PAC
Cardio-1 B3
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En
el Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria de este Instituto,
nuestra conducta se acerca más a la invasiva temprana y se indica
arteriografía coronaria una vez estabilizado el enfermo.
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BALÓN
DE CONTRAPULSO INTRAAÓRTICO Su empleo está dedicado a los enfermos con angina refractaria al tratamiento médico óptimo, cuando existe inestabilidad hemodinámica o bien se ha documentado en la arteriografía coronaria lesiones críticas que justifiquen su indicación como recurso puente para la CRVC. También puede emplearse con el mismo fin para llevar enfermos con angina refractaria a coronariografía. El fundamento de su empleo en el SAI radica en que éste incrementa la presión de perfusión arterial coronaria, puede abrir circulación colateral coronaria y reduce la postcarga del ventrículo izquierdo isquémico. Se descartan de su empleo quiénes tengan enfermedad aortoilíaca obstructiva, aneurisma de la aorta, insuficiencia aórtica o daño vascular periférico de los miembros inferiores.4 INDICACIÓN DE LA ARTERIOGRAFÍA CORONARIA El momento de prescribir este procedimiento es hoy día motivo de controversia en tratándose del SAI. Existen dos posturas, la conservadora: coronariografía tardía y la invasiva temprana: estudio angiográfico indicado en las primeras 48 horas. Conductas que fueron analizadas en el estudio TIMI IIIB.23 Para ambas posturas se encontró una frecuencia igual de reinfartos y de la mortalidad (6.3% y 2.4%). Sin embargo para la conducta invasiva temprana, este grupo mostró una menor incidencia de episodios anginosos, de periodos de hospitalizaciones más cortos y de menor frecuencia de reinternamientos. En el Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria de este Instituto, nuestra conducta se acerca más a la invasiva temprana y se indica arteriografía coronaria una vez estabilizado el enfermo. Con carácter de urgencia se ordena en el enfermo de Alto riesgo. |
En
este grupo podemos englobar al sujeto que acudió con edema pulmonar
(clínico o radiológico: mayor mortalidad), aquel con angina refractaria,
cuando se demuestre una FE por ECO menor de 50%, se documente insuficiencia
mitral transitoria o permanente, se registre isquemia asintomática,
arritmias ventriculares malignas, en sujetos con historia de cardiopatía
isquémica, de CRVC o en diabéticos. El por qué de esta conducta radica
en que entendemos que la arteriografía coronaria es el único método
que nos permite establecer de manera detallada las anormalidades de
la circulación coronaria epicárdica, y nos permite dar las bases para
orientar nuevos lineamientos hacia otros recursos terapéuticos como
son la angioplastía percutánea transluminal (APTL), la CRVC y también
modificar conductas del propio tratamiento médico utilizado hasta
ese momento24
(Fig 2). No ignoramos
que esta conducta puede en ocasiones sobrevalorar la lesión principal
(componente trombótico), más permite establecer alternativas en cuanto
a tratamiento médico (prolongar tiempos de heparinización) e identificar
lesiones de mal pronóstico (trivasculares 50%), enfermedad del tronco
de la coronaria izquierda que se puede observar hasta en el 25% de
los enfermos con SAI. PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA Si bien el tratamiento del SAI inicialmente es médico y con esta modalidad se resuelven hasta 70 a 80 % de los enfermos, existe por lo tanto un porciento (el restante) que requiere de buscar otros caminos como son las manipulaciones intervencionistas a corto plazo por no poderse estabilizar las anormalidades del endotelio vascular coronario, lo que es de capital importancia pronóstica. |
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