Cuadro 2. Contraindicaciones para el uso de agentes trombolíticos en el IAM

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Absolutas	Relativas
Traumatismo, cirugía mayor, traumatismo craneoencefálico, en las últimas seis semanas Hemorragía gastrointestinal. Embarazo Síntomas de úlcera péptica comprobada en los tres meses previos Diátesis hemorrágica o hepatopatía crónica con hipertensión porta Alergia a la estreptoquinasa Enfermedad vascular cerebral (incapacidad residual), isquemia cerebral transitoria o evento vascular cerebral en los últimos seis meses	Patología orgánica grave que conlleve a mayor riesgo de hemorragía o de embolias Hipertensión no controlada. Sistólica > 200 mm Hg, Diastólica > 110 mm Hg Punción arterial que no puede comprimirse en los catorce días previos Extracción dental en los últimos 14 días. Menstruación o lactancia activa Reanimación cardiopulmonar prolongada Retinopatía diabética proliferativa

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Indicaciones

1. Elevación del segmento ST (mayor a 0.1 mVolt, en dos o más derivaciones contiguas). Inicio de la terapia en las primeras 12 horas del principio de los síntomas. Edad menor a 75 años.
   
2. Bloqueo troncular de la rama izquierda del haz de His (que dificulte el diagnóstico electrocardiográfico) e historia sugestiva de infarto agudo del miocardio.
   

Contraindicaciones

Se han dividido en: absolutas, cuando excluyen al paciente de la posibilidad de recibir el medicamento trombolítico y relativas, cuando existe la posibilidad de utilizarlo, corrigiendo algunos de estos factores o en el conocimiento de un riesgo potencial, que siempre será menor al beneficio que se espera obtener con dicho tratamiento (Cuadro 2).

Al empezar con el TT se discutía su utilidad en diferentes condiciones que dependían de: a) localización del IAM, b) pacientes mayores de 75 años, c) cuadro sugestivo de IAM y en el ECG bloqueo de rama, d) choque cardiogénico y e) los de presentación tardía.

Ahora sabemos que todas las localizaciones del IAM deben recibir TT;^33,34 nosotros, también hemos observado buena respuesta hemodinámica en los pacientes con IAM posteroinferior³⁵ (Fig. 8). La edad no es una contraindicación, pero sí se debe ser cauteloso con el tipo de trombolítico a utilizar en mayores de 70 años, ya que con la rt-PA se ha reportado mayor frecuencia de hemorragia cerebral;^29,30 nuestra experiencia en este grupo de pacientes es satisfactoria, ya que al comparar la mortalidad y la función ventricular es mejor que cuando no son trombolizados³⁶ (Fig. 9).




Figura 8. IAM posteroinferior y con extensión al ventrículo derecho

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Se observa que los pacientes con IAM posteroinferior extendido al ventrículo derecho sometidos a terapia de reperfusión, tienen mejor comportamiento hemodinámico que aquéllos no trombolizados.