Estudios más pequeños^51-54 demostraron que podían mejorar el porcentaje de permeabilidad tan sólo al disminuir la velocidad de infusión de rt-PA a 60 minutos. Nosotros en 225 enfermos tuvimos una mortalidad de 4% y sólo 0.4% de hemorragia cerebral. El megaestudio GUSTO¹² demostró que es importante alcanzar la permeabilidad temprana, que ésta se mantenga, y que se obtenga un flujo cercano o igual al normal (TIMI III). En este estudio se utilizó el esquema denominado como “acelerado” (90 minutos), y con sólo esta modificación, al compararlo con estreptoquinasa, combinación de trombolíticos y el esquema tradicional de administración de rt-PA (180 minutos), se logró un incremento de 10 puntos porcentuales en la sobrevida.

En realidad no existe un trombolítico superior, lo que hay que establecer es la mejor estrategia trombolítica, con el objetivo de lograr el mayor porcentaje de permeabilidad y por lo tanto, de sobrevida. Actualmente, esto se logro tan sólo al modificar la velocidad de infusión de rt-PA y también, en otros estudios, al aumentar la velocidad de la estreptoquinasa a 15 minutos en dosis de 750 000 unidades, se obtiene también aumento en la tasa de

permeabilidad temprana a 61%.^55,56
Los nuevos trombolíticos que tienen mayor selectividad por la fibrina, vida media intermedia y se pueden utilizar en bolo, logran una permeabilidad hasta de 75%.⁵⁷ Por lo que es nuestro sentir, que en el tratamiento trombolítico todavía existirán grandes progresos y que además, es factible que se mejoren los resultados al agregar nuevos agentes antitrombóticos y antiagregantes plaquetarios⁵⁸ (Fig. 19).

Angioplastía directa (ACTPD)

Es otro de los métodos alternativos de reperfusión del IAM. Al principio, su indicación era en aquellos pacientes que no podían ser trombolizados. O’Neill y col.⁵⁹ informan de su utilidad al mejorar la sobrevida en el choque cardiogénico, considerándose estas dos las indicaciones de angioplastía en el IAM. Desde 1986, el mismo autor⁶⁰ estudió a 56 enfermos aleatorizados para trombolisis y angioplastía, e informó mejor resultado de reperfusión para la ACTPD. Gibbons en 1993,¹³ en 108 enfermos compara la ACTPD contra la rt-PA y valora el “músculo salvado” con estudio de perfusión miocárdica Tecnecio 99m sin encontrar diferencia significativa. Más adelante, también se compara con estreptoquinasa⁶¹ y se reporta disminución en la recurrencia del angor 9% con ACTPD vs. 38% con estreptoquinasa; también en este estudio se observó mejoría en la fracción de expulsión y menor incidencia de reoclusión coronaria. El estudio P.A.M.I.,¹⁴ que es un estudio multicéntrico, prospectivo, comparó la ACTPD y rt-PA en 395 pacientes con diagnóstico de IAM y reportaron mejoría en función ventricular, menor incidencia de EVC, reinfarto y eventos isquémicos en forma significativa en el grupo de pacientes tratados con ACTPD; lo más importante de este estudio es que la mortalidad en el grupo de rt-PA fue de 6.5% en relación con 2.6% con ACTPD.

Figura 19. Evolución de los trombolíticos

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Muestra la evolución histórica en mejoría de la sobrevida en los principales estudios multicéntricos y deja la sensación de que aún puede mejorar. Obtenido de Topol E, ed. Textbook of Interventional Cardiology, 2nd. edition. Saunders Co. 1994: 103.