De'Wood,⁴ cirujano con la preocupación por reperfundir al IAM con este método, encontró la presencia de trombosis como causa primordial en la fisiopatología de la oclusión trombótica coronaria; con esto la trombolisis adquiere la relevancia conocida como método de reperfusión y, actualmente, los resultados prometedores de la ACTPD hacen que éste sea el método ideal de reperfusión mecánica. Por lo anterior, la cirugía como método de reperfusión primaria solo podría estar indicada cuando: 1) no se pueda realizar ACTPD por existir lesión de tronco de la coronaria izquierda, situación que se observa hasta en 5% de los casos⁶³ (Fig. 21); 2) en lesiones trivasculares con choque cardiogénico;⁶⁴ 3) en oclusión aguda post-ACTPD con deterioro hemodinámico;⁶⁵ y en otro sentido, sin ninguna duda, para resolver las complicaciones mecánicas del IAM.⁶⁶

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN

El colocar alguno de los métodos de reperfusión como superior, es poco práctico e incorrecto; lo que nosotros proponemos es que se deberán tener en cuenta las indicaciones específicas para determinado procedimiento, así como su

disponibilidad en el momento oportuno (Fig. 22). Tanto el tratamiento trombolítico como la angioplastía directa, deberán ser considerados como los métodos de reperfusión primaria y, únicamente cuando la anatomía coronaria no permita la realización de angioplastía directa, así como tampoco se haya considerado la terapia trombolítica, se deberá estimar a la cirugía de revascularización como posibilidad de reperfusión en el evento agudo.

Al aceptar la eficacia de la angioplastía directa sobre la trombolisis, se deberá considerar que ésta se encuentra indicada, siempre que se pueda realizar; sin embargo, como esto no es factible, su indicación precisa está en el paciente de alto riesgo, como en el IAM de localización anterior, con más de tres derivaciones contiguas afectadas, independientemente de la edad.³⁶ Así, los pacientes de riesgo menor, como aquellos con IAM de localización posteroinferior y sin extensión dorsal o al ventrículo derecho, se podrá indicar el TT. Siempre existirán los casos de riesgo intermedio, o bien de difícil decisión, en donde el tratamiento deberá ser individualizado y dependerá del sitio y la experiencia del grupo donde se ubica el enfermo (Fig. 23).

Figura 21. Resultado angiográfico de cateterismo postinfarto

---

---

En 100 pacientes en los que se realizó cateterismo cardiaco diagnóstico en forma electiva, se documentaron lesiones multivasculares o de tronco en 35%, un 15% con lesión mínima. El 50% probablemente requiere intervencionismo y 35% de cirugía, sólo un 15% tratamiento médico. De ahí, la importancia del cateterismo diagnóstico.

Figura 22. Métodos de reperfusión

---

---

Ejemplifica el equilibrio que se debe tener para decidir el método de reperfusión. La indicación por las características y valoración clínica, la disponibilidad para que se pueda realizar de inmediato y el costo en nuestro país.