Figura 23. Angioplastía vs trombolisis

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En el paciente de alto riesgo para disfunción ventricular, se debe favorecer la realización de angioplastía. Así como el que se considere de riesgo bajo y por su disponibilidad, deberá ser tratado con trombolíticos.

En la actualidad se encuentra claro que si el paciente tiene repercusión hemodinámica, independientemente de la localización del IAM, se deberá optar por la angioplastía directa, aún cuando fuese necesario trasladar al enfermo a un sitio en donde se cuente con los recursos inmediatos para la realización del procedimiento intervencionista, sin antes someter al enfermo a tratamiento trombolítico, pese a la aparente pérdida de tiempo para la reperfusión, ya que los resultados con TT en este grupo de pacientes son poco satisfactorios.¹² Situación contraria del paciente que ingresa tempranamente al hospital (menos de tres horas), sin manifestaciones de disfunción ventricular; no deberá esperar el tratamiento intervencionista cuando éste no se encuentre inmediatamente disponible, así como tampoco planear su traslado.⁶⁷

Por todo lo anterior, la evaluación inicial del paciente con IAM, es trascendental para poder establecer el método de reperfusión ideal (Fig. 24 a 27).
Actualmente se aceptan tanto a la trombolisis como la ACTPD como buenos métodos de reperfusión y cuando se comparó la sobrevida a cuatro años en 1950 pacientes con ACTPD y 2095 con trombolisis se observó que no hay diferencia.⁶⁸ En 1997 otro estudio que compara estos dos métodos de reperfusión

concluye que la permeabilidad con ACTPD es de 85% y que con trombolisis no es mayor de 70%.⁶⁹

Reperfusión tardía

Es la que se realiza entre las 6 a 12 horas después del inicio del IAM.30 Existen diferentes estudios que han reportado su efecto benéfico al reducir la mortalidad.⁷⁰ Sin embargo, la indicación deberá establecerse cuando exista:

1. Persistencia del dolor y elevación del segmento ST.
   
2. Preferentemente en el infarto de localización anterior y/o aquellos con más de tres derivaciones afectadas.
   
3. En presencia de disfunción ventricular.
   
4. Cuando existe bloqueo de rama del haz de His y dolor persistente
   
5. Segundo infarto.
   

Lo anteriormente expresado deberá valorarse cuidadosamente ya que las características expuestas plantean a un paciente de alto riego, por lo que probablemente el método de reperfusión para estos enfermos idealmente sea la angioplastía directa, sobre todo si se suman los factores como la persistencia del dolor y datos de disfunción ventricular, ya que las posibilidades de choque cardiogénico son elevadas.

Figura 24. Tratamiento del IAM

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El tratamiento del IAM se divide en tres grandes capítulos (medidas generales, de reperfusión, farmacológico).