PAC
Cardio-1 B3
La
primera premisa para su utilización es el diagnóstico adecuado de
la arritmia; debemos recordar que en las primeras 24 horas predominan
las alteraciones del ritmo ventricular, ya sea por extrasístoles ventriculares
o bien taquicardia ventricular; antes de la indicación de cualquier
medicamento, la segunda premisa es que el paciente debe estar metabólicamente
y con intercambio gaseoso normal. El agente de primer elección continúa
siendo la lidocaína y sólo por indicación especial se puede pasar
a otros medicamentos antiarrítmicos, como pudieran ser bretilio o
amiodarona.31
La otra alteración del ritmo ventricular en las primeras horas de
infarto agudo del miocardio es la fibrilación ventricular, que deberá
de ser tratada con electroversión con un primer choque de 200 J; y
de persistir dar un segundo choque de 300 J hasta 360 J pueden llegar
a estar indicados. En caso de ser persistente se puede utilizar asociación
de fármacos: epinefrina, lidocaína, bretilio y/o amiodarona; la indicación
de éstos deberá ser individualizada en cada caso y valorada al momento.97
Las bradiarritmias y el bloqueo A-V en pacientes con infarto postero-inferior llegan a ser tan frecuentes como un 40%31 y se ha reportado que la persistencia del bloqueo A-V completo puede ser de mal pronóstico.98,99 La presencia del bloqueo de rama aumenta la mortalidad intrahospitalaria.100 La presencia de bradicardia sinusal por debajo de 50 por minuto debe ser observada y sólo ser tratada en caso de que exista repercusión hemodinámica, o que sea condicionante de ritmos activos ventriculares. Se deberá de utilizar inicialmente atropina.101 La indicación de marcapaso transitorio en el infarto agudo del miocardio, la establecieron el ACC/AHA claramente desde 1990; actualmente su utilización se ha |
visto
disminuida por el TT. Deberá de ser cuidadosamente seleccionada
y hoy día sólo se acepta en pacientes con Mobitz-II, bloqueo A-V
completo persistente, bloqueo de rama bilateral o que éstos sean
alternantes.
Si la alteración del ritmo es una taquiarritmia supraventricular, se indicarán betabloqueadores o digital, dependiendo de la coexistencia de insuficiencia cardíaca. LOCALIZACIÓN Y COMPLICACIONES DEL IAM Localización La anatomía coronaria está constituida principalmente por el sistema izquierdo, formado por el tronco coronario, del que nacen las arterias descendente anterior (DA), con sus ramas diagonales y septales y la circunfleja, con sus ramas marginales del ángulo obtuso y posterolaterales. El sistema derecho depende de la coronaria derecha, cuyas ramas principales son auriculares, del cono y la marginal aguda o ramo ventricular, así como la descendente posterior (DP). La obstrucción de alguna de estas arterias determinará la localización del IAM. Así, la obstrucción de la DA producirá infartos anterior y/o apical del ventrículo izquierdo (VI); cuando la obstrucción es de la circunfleja, se produce un IAM posteroinferior y/o lateral. La obstrucción de la coronaria derecha produce IAM posteroinferior del VI y, cuando ésta es muy proximal, se extiende al ventrículo derecho (VD); si la DP es larga, la extensión puede ser dorsal.102 Dependiendo de la localización, el comportamiento clínico es diferente; en los de localización posteroinferior, existe mayor descarga vagal y reflejo de Bezold-Jarisch; cuando se extiende al VD, más frecuentemente hay hipotensión arterial. El IAM de localización anterior se relaciona más a descarga adrenérgica y datos de disfunción ventricular izquierda y remodelación del ventrículo izquierdo. |
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Las
bradiarritmias y el bloqueo A-V en pacientes con infarto postero-inferior
llega a ser tan frecuente como un 40%. La obstrucción de alguna de estas arterias determinará la localización del IAM. |
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