Todos estos mecanismos patológicos explican la reducción del calibre del vaso epicárdico coronario y por ende la de su luz, dando como resultado una alteración entre el aporte y la demanda de elementos nutricios y de oxígeno al miocardio con la consecuente expresión clínica que es el SAI.

Con fundamento o con base en los estudios angiográficos, los angioscópicos, los bioquímicos y los de necropsia el SAI está ocasionado por cambios en la superficie endotelial coronaria. Más lo trascendente desde el punto de vista clínico es que este síndrome es frecuentemente transitorio y potencialmente reversible, cuyo curso puede ser hacia la estabilización, o bien evolucionar al IAM o a dar y ser el responsable de la muerte súbita.

EL DIAGNÓSTICO

Cae dentro de la problemática del complejo análisis clínico del dolor torácico.10 Tratándose de IAM, en individuos que acuden con algia torácica éstos representan una tercera parte del diagnóstico real de esta entidad, en el otro tercio no se confirma la impresión clínica y en el resto de los sujetos corresponde a una población con diagnóstico incierto de las admisiones a los Servicios de Urgencia. Se sabe además que el 5% de los individuos con dolor torácico que no se admiten presentan posteriormente en su domicilio IAM. Si bien estos aspectos se han documentado tratándose de sujetos con IAM, para el SAI, hoy día desafortunadamente se desconocen o no han sido analizados en la clínica. El diagnóstico de angina inestable es indudablemente clínico y sólo del correcto juicio en este sentido, dependerá el camino inicial terapéutico que se le delinee al enfermo, por lo que lo anterior es profundamente relevante y práctico. De ahí que la evaluación diagnóstica inicial del SAI se hará siempre frente al enfermo y será crucial. Dependerá de un muy cuidadoso y detallado

análisis del interrogatorio y en especial del dolor torácico y de un examen físico minucioso (identificación de galope ventricular, aparición de soplos, estertores pulmonares), así como de la mejor detallada interpretación del trazado electrocardiográfico.

Hoy día no podemos marginar el apoyo de la radiología y de la ecocardiografía en este sentido y, del posible recurso que representa en algunos Centros el que pueda dar la medicina nuclear en el SAI^11,12 (Fig. 3). Sin embargo, en la mayoría de las veces la estratificación inicial será sólo con fundamento exclusivo en la clínica y con el electrocardiograma de superficie de doce derivaciones y preferentemente con el círculo torácico (excluir IAM dorsal).

Figura 3. Estudio de medicina nuclear. ECG derivación V4, con tira normal en condición basal. Nótese la lesión subendocárdica que aparece postdipiridamol. Las imágenes del ventrículo izquierdo en condiciones basales de isonitrilo son normales y se tornan anómalas después de la infusión con dipiridamol. Aparece isquemia septal, apical y anterior en un sujeto con el SAI. El estudio apoya la conducta de arteriografía coronaria a seguir.

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