La aterosclerosis humana es un proceso patológico de origen multifactorial y extraordinaria complejidad, que en esencia está compuesta de dos fenómenos interrelacionados: la aterosis, acumulación focal de lípidos intra y extracelulares, formación de células espumosas y reacción inflamatoria y la esclerosis, endurecimiento cicatrizal de la pared arterial, caracterizado por el aumento del número de miocitos, distrofia de la matriz extracelular y más tardíamente por calcificación, necrobiosis

y mayor infiltración inflamatoria.¹²⁹ Característicamente, la lesión aterosclerosa es de muy lenta evolución, pues los cambios prelesionales comienzan de hecho en la infancia; el desarrollo de la verdadera lesión, la placa fibrolípida, puede llevar décadas, de suerte que el horizonte clínico de la enfermedad puede observarse a partir de la cuarta o quinta décadas de la vida.¹³⁰ Muchos de los aspectos del proceso, sobre todo los que atañen a profundos trastornos moleculares y biofísicos no son actualmente comprendidos del todo.

Cuadro 31 Secuencia temporal de los eventos que conducen al desarrollo de la aterosclerosis130

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1. Disfunción endotelial, con aumento de la permeabilidad a las lipoproteínas
   
2. Ingreso exagerado del c-ldl a la región subintimal
   
3. Atrapamiento de algunas moléculas de ldl en la matriz extracelular
   
4. Oxidación de las ldl por especies reactivas de oxígeno y formación de Ldlmm (mínimamente modificadas) y de vesículas
   
5. Las ldlmm estimulan a las células para que expresen moléculas de adhesión para los monocitos: m-csf (factor de diferenciación de los monocitos), vcam-1 (molécula de adhesión de las células vasculares), mcp-1 (atrayentes de monocitos), etc.
   
6. Los monocitos son atraídos e inmovilizados en el endotelio
   
7. Los monocitos ingresan por diapedesis a la región subendotelial, ayudados por las fuerzas ténsiles que desagregan las uniones intercelulares
   
8. Los monocitos intraparietales se convierten en macrófagos residentes que captan ldl vía receptores atípicos. Una vez cebados se convierten en células espumosas
   
9. Las células espumosas intentan llegar de nuevo a la corriente sanguínea y se abren camino con substancias histolíticas (colagenasas, elastasas, especies reactivas de O2), que denudan el endotelio
   
10. Las células espumosas secretan: moléculas quimioatrayentes de monocitos; factores de crecimiento (pdgf, factor de crecimiento derivado de las plaquetas) que estimulan la migración y crecimiento de los miocitos y la distrofia extracelular; substancias pro-oxidantes que oxidan más las ldl y atrapamiento de las ldl
    
11. El endotelio denudado agrega a las plaquetas y permite entrada de más monocitos
    
12. Los macrófagos mueren y su contenido lípidico queda en el espesor de la pared. Hay intensa reacción inflamatoria y acumulación de detritus
    
13. La reacción mitogénica sobre los miocitos es de proporciones oncogénicas. La cicatriz fibrosa envuelve al centro formado por lípidos, células y detritus
    
14. Hay invasión de calcio; se forma un centro necrobiótico con abundantes células inflamatorias
    
15. Las placas crecen lentamente: de placas jóvenes ricas en lípidos se transforman en lesiones viejas, con escaso lípido pero abundantes fibras cicatrizales. Las primeras se rompen más fácilmente, dando origen a un trombo que puede ser incorporado al material placal o que crece hacia la luz y ocluye el vaso, originando angina inestable o infarto del miocardio. Las segundas van cerrando muy lentamente el vaso. La oclusión fibrótica, al revés de la trombótica, puede no provocar síndromes coronarios agudos