PAC GO-1 Libro 2 Ginecología
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Por el contrario en mujeres postmenopáusicas o de la tercera edad es necesario considerar: deprivación estrogénica, inestabilidad del detrusor, incontinencia mixta o disminución de la presión uretral.
Es necesario discernir entre la mujer con incontinencia primaria y la que ya ha sido sometida a algún tipo de cistouretropexia, en cuyo caso es mandatoria la utilización de todo el arsenal diagnóstico incluyendo las pruebas urodinámicas.
Enfermedades como: diabetes mellitus, litiasis de vías urinarias, Parkinson, hipertensión arterial, neumopatía crónica, esclerosis múltiple, lesión de columna, etc., pueden alterar los circuitos de la micción, provocar reflejos aferentes provenientes de la vejiga o incrementar la presión intraabdominal y de esta manera hacer más acentuado el proceso.
Es sumamente importante indagar el tipo de fármacos que está utilizando la paciente ya que es sabido que entre los efectos secundarios pueden alterar el funcionamiento de la vejiga y uretra, contrayéndolas o relajándolas y aumentando o disminuyendo la presión de estos órganos. En algunos casos basta con substituir una sustancia bloqueadora alfa antihipertensiva por otra de mecanismo distinto para que se termine el problema urinario.
En casos que coexistan síntomas de pérdida urinaria con esfuerzo y datos de inestabilidad del detrusor, es imperativo el empleo de pruebas urodinámicas.

INVESTIGACIÓN DE COLONIZACIÓN DE LA ORINA
Debe destacarse que antes de efectuar cualquier tipo de exploración, es prudente contar con el urocultivo o en su defecto se puede realizar prueba rápida de detección con tira reactiva investigándose: nitritos, estearasa de leucocitos, pH, hematuria, etc. En caso de positividad se indicará tratamiento correspondiente debiendo recordarse que el gérmen más frecuente es E. coli y que su endotoxina tiene propiedades bloqueadoras alfa adrenérgicas lo cual puede disminuir la presión uretral y ocasionar pérdida urinaria.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe estar orientada a la búsqueda de:
  1. Datos de prolapso genital, aunque no necesariamente la presencia de cistocele denota suspensión inadecuada de la unión uretrovesical.
  2. Corroboración del signo de pérdida urinaria mediante la prueba de esfuerzo. Debe hacerse con vejiga llena y de preferencia con la paciente de pie. En caso de que no se objetivize la pérdida urinaria,
    se indica prueba de peso de la toalla sanitaria.
  1. Datos de atrofia genital que indirectamente nos orientará sobre el estado hormonal de la paciente.
  2. Patología uterina o anexial que pueden ser corregidas en el mismo acto quirúrgico.
  3. Valoración neurológica. Mediante pruebas sencillas que nos indiquen la integridad del centro de la micción inferior, situado a nivel de los segmentos S2 a S4, ya que la incontinencia puede ser secundaria a lesiones del sistema nervioso central.5
  4. Prueba del hisopo. Se introdujo en 1971 para valorar el sostén anatómico de la unión uretrovesical.6 El cambio en el ángulo del aplicador que exceda de 30° al esfuerzo, denota apoyo anatómico inadecuado de la base vesical y de la unión uretrovesical.7 Es necesario destacar que la positividad de la prueba no es diagnóstica de incontinencia genuina de esfuerzo,8 pero está presente en casi todas las mujeres con este problema que no han sido operadas.
URETROCISTOSCOPIA Y MEDICIÓN DE ORINA RESIDUAL
La endoscopia con un uretrocistoscopio de 0° es una técnica sencilla y rápida para efectuarse en el consultorio9 y que debe ser realizada sistematicamente por el uroginecólogo. Se practica con un instrumento fino (18 o 22 FF de diámetro) sin anestesia local, utilizando agua o CO2 como medios de distensión, con la paciente en decúbito dorsal después de haber orinado; una vez que se ha introducido la "camisa" puede medirse el volumen de orina residual de la que drena a través del uretroscopio; cantidades mayores a 100 ml harán sospechar incontinencia por rebosamiento.
La cistometría debe ser parte integral de la valoración de las vías urinarias ya que permite al médico diferenciar entre la inestabilidad del detrusor y la incontinencia anatómica.
Debe inspeccionarse cuidadosamente la vejiga y la uretra en busca de: cistisis intersticial (petequias hemorrágicas), uretritis (mucosa uretral roja y edematosa), unión uretrovesical (pólipos mucosos o sin ellos) o divertículos uretrales. Las dos primeras entidades pueden remedar a la inestabilidad del detrusor4 y los divertículos a la incontinencia genuina. Posteriormente, con el uretroscopio colocado a 1 cm de la unión uretrovesical se pide a la paciente que retenga la orina; en caso de haber un nervio pudendo intacto y la uretra plegable, la paciente podrá obturar la unión uretrovesical; en caso contrario deberá sospecharse neuropatía periférica o uretra fibrótica.
Es importante indagar el tipo de fármacos que está utilizando la paciente ya que es sabido que entre los efectos secundarios pueden alterar el funcionamiento de la vejiga y uretra.


Prueba del hisopo. Se introdujo en 1971 para valorar el sostén anatómico de la unión uretrovesical.


Debe inspeccionarse cuidadosamente la vejiga y la uretra en busca de: cistisis intersticial, uretritis, unión uretrovesical o divertículos uretrales.
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