Figura 9

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Uretrocistograma retrógrado que muestra una fístula vesicovaginal. El trayecto fistuloso se extiende de la base de la vejiga a la cúpula vaginal.

Figura 10

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Urografía excretora. Se observa una fístula ureterovaginal izquierda. Obsérvese el trayecto del uréter hacia vagina la cual se dibuja en forma piriforme y la vejiga se sitúa más baja y en forma transversal

El hallazgo de una fístula nos obliga a hacer estudios de imagen en uretra y uréter para descartar la concurrencia de más fístulas mediante uretrografía en la cual se emplea una sonda especial de doble globo que al inflarse éstos obliteran el cuello vesical y el meato uretral externo permitiendo el llenado uretral por un orificio entre ambos balones (catéter de Tratner).
El uréter se estudia mediante urografía excretora o pielografía ascendente como se verá más adelante.

UROGRAFÍA EXCRETORA Y PIELOGRAFÍA ASCENDENTE
La urografía excretora consiste en la inyección endovenosa de material radioopaco; de esta manera se puede visualizar la captación y excreción del mismo por las vías urinarias. Por lo anterior es un método que además de morfológico es funcional; así un riñón puede aparecer excluido (no visible) en casos de agenesia, de alteración vascular unilateral (trombosis renal), falla funcional, etc.
La eliminación del medio de contraste por los sistemas pielocaliciales y los uréteres es de utilidad en el diagnóstico de la incontinencia urinaria de tipo extrauretral, es decir cuando la pérdida de orina se origina en un sitio distinto a la uretra, como es la ectopia ureteral y las fístulas ureterovaginales (Fig. 10).
La pielografía ascendente requiere de cateterización del meato ureteral del lado en el cual se sospecha lesión mediante cistoscopia; es más conveniente realizarla bajo anestesia o sedación. Se inyecta por vía retrógrada medio de contraste hidrosoluble y se toman

placas anteroposteriores para visualizar en forma ascendente el uréter. En la actualidad las fístulas ureterales se tratan con mayor frecuencia mediante el empleo de catéteres ureterales del tipo doble "J", los cuales se colocan por vía endoscópica previa pielografía y actúan a manera de férula ureteral mientras cicatriza el trayecto fistuloso.

ULTRASONOGRAFÍA
En la década de los setentas se le dio una importancia radical a la hipermovilidad del cuello vesical como un factor etiopatogénico en la incontinencia urinaria genuina de esfuerzo (IUGE); durante esta época, el método de elección para evaluar la movilidad de dicha estructura fue la prueba del hisopo. Con el advenimiento del ultrasonido de tiempo real dicha estructura y su fisiología han podido ser evaluadas por un método iconográfico económico, poco invasivo y de gran accesibilidad.
Los primeros estudios realizados por Bathia y colaboradores comparando la prueba del hisopo y el ultrasonido abdominal, encontraron mayor movilidad uretrovesical con ambas pruebas diagnósticas en los casos de IUGE. Una dificultad técnica de la vía abdominal radica en que la unión uretrovesical se encuentra retropúbica lo cual hace más difícil su evaluación por esta vía. En raros casos, este método resulta de utilidad para la visualización de fístulas vesicovaginales (Fig. 11) o divertículos uretrales.
Con el advenimiento de los transductores intravaginal, intrarrectal, transperineal e intrauretral, dicha dificultad técnica se ha abolido.