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PAC GO-1 Libro 8 Ginecología

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FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR CÁNCER DEL CÉRVIX
El cáncer del cuello uterino debe ser considerado como una enfermedad por transmisión sexual. La única manera de prevenir las enfermedades de transmisión sexual es evitar las relaciones sexuales antes y fuera del matrimonio. El riesgo es mayor cuando una mujer ha tenido relaciones sexuales con dos o más hombres o cuando iniciaron sus relaciones sexuales en la adolescencia. También el riesgo aumenta considerablemente cuando una mujer tiene relaciones sexuales con un solo hombre, pero este señor tiene relaciones sexuales con diferentes mujeres. Las infecciones e infestaciones vaginales crónicas propician un medio ambiente favorable para el desarrollo del cáncer del cérvix, sobre todo las causadas por Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Citomegalovirus, SIDA y enfermedad por HSV (virus del herpes simple tipo 2, HSV-2).
Hay factores adicionales que favorecen el desarrollo de la enfermedad como el estado socioeconómico bajo, la multiparidad, el tabaquismo, el uso prolongado de píldora anticonceptiva, los anticonceptivos de barrera vaginales, primer parto antes de los 20 años.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL CUELLO UTERINO CON CRITERIO ONCOLÓGICO
Tacto cervicovaginal cuidadoso: Sitio donde se encuentra el cérvix, forma, volumen, estado de la superficie, consistencia, movilidad; orificio externo: dirección, forma, tamaño, consistencia. Relaciones del cérvix con los cuatro fondos de saco vaginales.
Inspección cuidadosa del cérvix una vez expuesto mediante un espejo vaginal: ¿Hay secreciones, exudados, moco, sangre? Limpieza cuidadosa de todo el cérvix. Inspección del cérvix: color, estado de la superficie, ¿ se observa la unión escamo columnar, toma de muestra para citología?, ¿Hay zona de transformación visible? ¿hay quistes de Naboth? ¿Hay ectopia de mucosa endocervical (ectropion, eritroplasia)? ¿hay zonas o placas blancas (leucoplasia)? ¿Qué forma y dimensiones tiene el orificio cervical externo? ¿ Hay alguna secreción que provenga del canal cervical? ¿Hay alguna zona sangrante? ¿Existe alguna úlcera (describirla: borde, base? ¿Hay algún crecimiento anormal (condiloma acuminado, pólipo, tumor)?
Después de la inspección cuidadosa simple del cérvix expuesto se aplica una solución de ácido acético al 3-5% en toda la superficie cervical.

Cualquier zona de metaplasia escamosa, de displasia o de neoplasia se pondrá color blanco (zona o área acetoblanca).
Si se tiene la fortuna de contar con un colposcopio la inspección cervical simple y aprovechando los diferentes aumentos y filtros, y la inspección cervical después de aplicar ácido acético y lugol, pondrán en evidencia franca la existencia de epitelios anormales y alteraciones vasculares de los que se tomará biopsia con una seguridad total y que permitirá la posibilidad de descartar la existencia de un carcinoma invasor.
El estudio oncológico del cérvix debe incluir siempre un legrado endocervical para estudio citológico-histológico.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS DISPLASIAS Y EL CARCINOMA IN SITU DEL CÉRVIX
Llevan como objetivo sólo la supresión por destrucción o excisión de los epitelios enfermos para conservar el útero y sus funciones. Incluyen:
a) Criocoagulación.
b) Diatermocoagulación.
c) Termocoagulación.
d) Cauterización.
e) Láser.
f) Conización quirúrgica.
La criocoagulación cristaliza los líquidos intracelulares, hace estallar las células, trombosa los vasos capilares sanguíneos y anestesia las fibras nerviosas terminales. Se logra una destrucción hística con resultados favorables de 90 a 98 %.
La diatermocoagulación (LEEP: Loop Electrical Excision Procedure) (LLETZ: Large Loop Excisión of the Transformation Zone). Permite excisión y destrucción con electrodos de Asa, Bola y Aguja, tiene resultados favorables por arriba del 97%.
La termocoagulación aunque se utiliza temperatura mayor a 100°C se le conoce como coagulación fría (cold coagulation), destruye las áreas afectadas, no llega a la base o criptas de las glándulas epiteliales por lo que requiere mucha vigilancia postratamiento.
La cauterización es muy usada pero requiere mucha vigilancia postratamiento.
El rayo láser (CO₂) actúa por vaporización-destrucción y con la ayuda del colposcopio se pueden “ver y tratar” las lesiones que se encuentren con gran exactitud.
La conización quirúrgica es excisional y permite el estudio histopatológico sin alteraciones tisulares. Aunque es un procedimiento ambulatorio, requiere hacerlo en un quirófano. La conización también se puede hacer con asa diatérmica y láser (Fig. 9 y 10).

El cáncer del cuello uterino debe ser considerado como una enfermedad por transmisión sexual.

Los tratamientos conservadores de las displasias y el carcinoma in situ deben ser aplicados por un ginecólogo con experiencia.

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