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Aunque
los nuevos procedimientos reconstructivos pueden restablecer la
función de la extremidad afectada, estos están contraindicados en
presencia de infección. De esta manera, prevenir las infecciones
esqueléticas postoperatorias y erradicarlas de manera pronta cuando
aparecen, deben ser objetivos primarios de los cirujanos ortopedistas.
La frecuencia de infecciones postoperatorias del
sistema esquelético, no es bien conocida en nuestro país. En un
estudio prospectivo de infecciones postoperatorias, llevado a cabo
en los Estados Unidos por la Academia Nacional de Ciencias, sólo
se incluyeron 692 procedimientos ortopédicos de 15 613 operaciones
estudiadas; en los casos de cirugía ortopédica se encontró alguna
complicación infecciosa en 8% de las cirugías realizadas. Siempre
deberá de considerarse por separado la incidencia de infecciones
de acuerdo a si correspondió a una intervención electiva o a una
cirugía de urgencia postraumática. Estudios de cirugías ortopédicas
electivas han mostrado una incidencia de infecciones postoperatorias
cercana a 6%. La anatomía regional y el tipo de operación efectuada
también influyen en la frecuencia de infecciones. En las intervenciones
de mano, el rico flujo sanguíneo regional, influye en que haya una
baja incidencia de infecciones postoperatorias; por el contrario
se han informado incidencias de infecciones postoperatorias de 5%
a 17% en intervenciones de reemplazo total de cadera.
En la reconstrucción de fracturas, cuando éstas se dividen
en cerradas y expuestas, se observa que en las segundas la incidencia
de infección postoperatoria es cuatros veces mayor a la reducción
de fracturas cerradas. Tal diferencia refleja la contaminación de
tejidos desvitalizados por microorganismos del suelo y del agua;
en casi todas estas infecciones se descubren bacilos Gram negativos
solos o en cultivos mixtos. La causa de la infección después de
fracturas cerradas es similar a la de infecciones consecutivas a
reconstrucción electiva. El cuadro clínico de infecciones consecutivas
a operaciones del sistema esquelético varía según el procedimiento
realizado.
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En
adultos después de cirugías electivas de reconstrucción ósea, las
infecciones se presentan dentro de las dos primeras semanas de postoperatorio,
si no se emplearon cuerpos extraños ni antibióticos profilácticos.
Estas infecciones se manifiestan por fiebre en picos, dolor en el
sitio operado, aumento de volumen y una zona de eritema que paulatinamente
se va incrementando. En un inicio hay drenaje seroso o serohemático,
para después existir una secreción franca de pus. Debido a que los
leucocitos y la velocidad de sedimentación globular se encuentran
elevados desde la realización de la cirugía mayor, no tienen valor
diagnóstico en la infección postquirúrgica; de igual manera, las
radiografías y los estudios de gammagrafía solo reflejan los cambios
operatorios; por estos motivos el diagnóstico se basa principalmente
en los datos clínicos y la exploración física.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El término de osteomielitis aguda se utiliza para designar una infección
ósea de nuevo diagnóstico cuya evolución es menor a diez días. En
los pacientes con infección aguda generalmente hay dolor leve pero
sólo 30% presenta fiebre. En los casos de osteomielitis crónica
la evolución puede ser de meses e incluso de años, caracterizándose
por un grado bajo de inflamación, presencia de pus, secuestros,
involucro de los tejidos blandos circundantes y en ocasiones la
presencia de fístulas.
La osteomielitis hematógena en niños se
caracteriza por la aparición repentina de dolor de intensidad progresiva
y fiebre. El paciente presenta letargia, deshidratación e irritación.
En una etapa temprana de la infección, la ausencia de signos locales
de inflamación puede ser desorientadora; el único signo clínico
puede ser cojera o limitación en el uso de la extremidad afectada.
En niños pequeños, la pseudoparálisis puede ser el primer signo.
Una exploración minuciosa revela que las articulaciones adyacentes
se encuentran flexionadas y los músculos de la región se encuentran
contracturados. Si se explora con suavidad, puede demostrarse movilidad
pasiva de las articulaciones, signo importante para establecer una
diferencia entre osteomielitis y artritis séptica.
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El
antecedentes de una infección previa, de una recaída
o de una infección no tratada son considerados como datos de
osteomielitis crónica. Los signos clínicos que persisten
por más de diez días se correlacionan con el desarrollo
de necrosis y con infección crónica.
La osteomielitis hematógena en niños se caracteriza
por la aparición repentina de dolor de intensidad progresiva
y fiebre. El paciente presenta letargia, deshidratación e irritación.
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