PATOGENIA
Y PATOLOGÍA
La existencia de portadores crónicos sin daño hepático sugiere que
el no es un virus citopático en el humano y que muchos mecanismos
inmunológicos son los responsables de la inflamación. No es fácil
estudiar el mecanismo de daño hepatocelular en la infección aguda.
En un estudio donde cinco voluntarios fueron infectados por el virus,
se identificó que hay inmunidad celular a preS 30 días antes de
la evidencia bioquímica de daño hepático en el momento que se eleva
el título de HBsAg y cuando HBeAg es apenas detectable. Una respuesta
celular a HBcAg precede a la respuesta humoral (IgM). La respuesta
celular a HBsAg correlaciona más cercanamente con el daño bioquímico.
Por otra parte los linfocitos T citotóxicos se dirigen contra HBcAg,
sugiriendo que también este puede ser un disparador.
En la infección aguda existen cambios degenerativos
y regenerativos que coexisten con una acumulación difusa o bien
distribuida de las células mononucleares inflamatorias que llevan
a alteración lobular. Las células del parénquima sufren degeneración
balonizante, tienen edema y núcleos grandes. Ultraestructuralmente
hay pérdida de glucógeno y dilatación marcada de las cisternas del
retículo endoplásmico con degranulación. La alteración del canalículo
biliar puede llevar a retención de bilis y necrosis de las células.
La activación de las células de Kupffer y los macrófagos portales
llevan a hipertrofia e hiperplasia marcadas. Durante la etapa de
recuperación, la regeneración está manifestada por anisonucleosis,
células binucleadas, trinucleadas y miosis. La respuesta inflamatoria
disminuye, pero la hipertrofia celular persiste por unas semanas.
El tejido dañado se regenera de 8 a 12 semanas.
En 5 a 10% de los casos, la necrosis focal
se extiende formando puentes uniendo las áreas portales con las
de la vena central. Cuando este proceso confluye e involucra lóbulos
enteros o adyacentes se denomina submasiva (incluyendo las zonas
centrales y mediales de los lóbulos) o masiva (todo el lóbulo).
La necrosis hepática confluente es una lesión potencialmente progresiva
que puede llevar a hepatitis
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fulminante y a la muerte en 30% a 60% de los casos. La muerte parece
inevitable cuando la necrosis involucra más de 65% a 80% de los
hepatocitos totales. En raras ocasiones los pacientes con hepatitis
viral desarrollan colestasis, que puede persistir por dos a ocho
meses.
En la enfermedad crónica los hepatocitos que expresan
HBcAg pueden ser los disparadores responsables del daño. Los linfocitos
no-T también toman parte en el daño en la infección crónica, las
citocinas, interleucina-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT- )
están incrementados en estos pacientes. Sin embargo, el daño mediante
mecanismos inmunológicos puede no ser el principal en todos los
pacientes, ya que pacientes trasplantados con infección crónica,
pueden presentar hepatitis colestásica fibrosante con un comportamiento
fulminante, donde el virus tiene participación citopática.
La hepatitis B puede evolucionar a enfermedad
crónica en 2 a 10% de los casos. La enfermedad crónica tiene una
evolución poco uniforme. En la clasificación histológica se reconocen
la hepatitis crónica persistente, la hepatitis crónica lobular o
hepatitis crónica activa con cirrosis o sin ésta. Menos de 10% de
los casos de hepatitis crónica persistente progresan a cirrosis,
en constraste, los pacientes con hepatitis crónica activa que presentan
necrosis confluente, panlobulillar o multilobular progresan con
más frecuencia a cirrosis macronodular.
Una pequeña proporción de los pacientes puede
evolucionar a hepatitis fulminante, con una elevada tasa de letalidad;
el tamaño del hígado se reduce y los hallazgos histológicos incluyen
necrosis difusa, extensa, pérdida de los hepatocitos y reemplazo
por células polimorfonucleares y mononucleares. La estructura del
lobulillo se colapsa. La regeneración se presenta si el paciente
logra sobrevivir varios días, con muy poco daño residual.
EPIDEMIOLOGÍA
La distribución geográfica de la hepatitis B es cosmopolita. Los
mayores reservorios para HBV son portadores asintomáticos y pacientes
con hepatitis aguda.
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En
la enfermedad crónica los hepatocitos que expresan HBcAg pueden
ser los disparadores responsables del daño. |
