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En México, a partir de 1993 se estableció por norma (NOM-003-SSa2-1993),
que todas las sangres que se fueran a transfundir se les tenía que
efectuar la determinación de anticuerpos por esta prueba, y la versión
definitiva se dio a conocer el 18 de Julio de 1994.
Existe en la actualidad una prueba de ELISA de
tercera generación que también se utiliza como prueba de escrutinio
en los bancos de sangre; ésta difiere de la prueba de ELISA de segunda
generación en que incorpora un antígeno recombinante adicional de
la región 5 no estructural (NS5), y es un poco más sensible que
la prueba de ELISA de segunda generación.
Las pruebas confirmatorias o suplementarias que
más se utilizan son las de inmunoblot (RIBA); éstas se basan en
la aplicación de los antígenos en forma de bandas en una tira de
nitrocelulosa junto con controles de IgG humana y de dismutasa
de superóxido. Una muestra es positiva cuando reacciona al menos
contra dos bandas específicas del VHC, indeterminada o dudosa cuando
reacciona sólo contra un antígeno y negativa cuando no lo hace contra
ninguno. Un resultado positivo se correlaciona estrechamente con
la infectividad, la presencia de enfermedad hepática y la detección
de viremia. En la actualidad existe prueba de RIBA de 1a, 2a y 3a
generación, las que utilizan las mismas partículas recombinantes
que en las pruebas de ELISA; en muchos centros en Europa y Asia
se utilizan las pruebas de 3a generación.
El RNA del VHC puede identificarse en suero y
en tejido hepático por medio de amplificación génica por la reacción
en cadena de polimerasa (PCR), que permite detectar secuencias específicas
después de su transcripción inversa a DNAc (complementario) y su
amplificación. El uso de la PCR se ha popularizado mucho pero presenta
algunas dificultades que la limitan como prueba de rutina. Se pueden
encontrar falsas negativas debido a: una obtención inadecuada de
la muestra, o bien a manipulación incorrecta o almacenamiento a
temperaturas inadecuadas, o bien falsas positivas por contaminación
durante la manipulación de las
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mismas.
La variabilidad genómica del VHC puede dar lugar a falsos negativos
y por este motivo deben usarse oligonucleótidos iniciadores específicos
de la región más conservada que es la 5’ no codificante.
Las indicaciones de esta prueba son la detección
temprana del VHC en pacientes seronegativos con hepatitis aguda
y para el diagnostico de transmisión vertical; al igual que en pacientes
con respuesta humoral alterada tales como pacientes trasplantados,
en hemodiálisis y receptores de quimioterapia. Puede también ser
útil en pacientes con enfermedad hepática criptogénica y en los
casos de hepatitis autoinmune. Quizá en la actualidad la mayor utilidad
de la PCR, es en la evaluación de un paciente en quien se quiere
iniciar tratamiento y para evaluar la respuesta al mismo.
El único método que nos permite valorar el grado
de daño hepático es la biopsia del hígado que deberá efectuarse
en la evaluación de todo paciente en quien se pretende iniciar tratamiento,
ya que nos permite evaluar lo avanzado de la lesión, la presencia
de necrosis, inflamación regeneración así como el grado de fibrosis,
la presencia de otras lesiones y la existencia de cirrosis. Es conveniente
utilizar algún método que evalúe en forma más objetiva estas alteraciones;
el más utilizado es el índice de Knodell. Por medio de biopsia es
difícil saber la etiología de la hepatitis, sin embargo si se encuentran
agregados linfoides, daño de los conductos y esteatosis muy probablemente
se trate de lesión por VHC.
TRATAMIENTO
Es muy importante que antes de decidir si se va a tratar o no a
un paciente se tengan en cuenta algunos factores que de acuerdo
a diferentes metaanálisis se han considerado como predictores de
respuesta; los tres principales son: carga viral menos de 1 000
000 de copias por ml, ausencia de cirrosis y genotipo diferente
al 1b, por lo que es necesario antes de tomar la decisión terapéutica,
contar con la determinación de carga viral, una biopsia hepática
reciente y de ser posible la determinación del genotipo.
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La
PCR se ha popularizado mucho pero presenta algunas dificultades que
la limitan como prueba de rutina. |
