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PAC INFECTO-1 C4

		TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
El tratamiento específico de la infección por el VIH se inició en la segunda mitad de la década de los ochenta con el uso del AZT. Los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos son los menos potentes de los tres grupos pero son los mejor estudiados y cada uno tiene su propio patrón de eficacia y		El tratamiento específico de la infección por el VIH se inició en la segunda mitad de la década de los ochenta con el uso del AZT (zidovudina o azidotimidina) como único antiviral a dosis altas e intervalos de administración cada cuatro horas. Actualmente no se recomienda el uso de monoterapia; se continúa utilizando AZT pero a un tercio de la dosis diaria que se recomendaba inicialmente, a intervalos de administración cada doce horas y sólo en combinación con otros dos antirretrovirales. A finales de 1999 contamos con tres grupos de medicamentos antirretrovirales; el primer grupo está formado por los inhibidores de la transcriptasa reversa que químicamente son análogos de los nucleósidos: AZT (zidovudina), DDI (dedoxiinosina), DDC (dodeoxicitosina), 3TC (lamivudina), D4T (stavudina), ABC (abacavir); en el segundo grupo tenemos a los inhibidores de las proteasas: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir y amprenavir y en el tercer grupo están los inhibidores de la transcriptasa en reversa que químicamente no son análogos de los nucleósidos: nevarapime, delavirdine y efavirenz. Sin embargo para tener éxito en el tratamiento del paciente infectado con VIH se requiere el entendimiento y la atención a múltiples aspectos que participan en el proceso y no sólo conocer las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los medicamentos, empezando por aceptar que tratamos enfermos y no enfermedades es decir seres humanos con cualidades y defectos y en particular con una patología compleja, cargada emocionalmente y con un estigma social importante. La primera consideración que tenemos que hacer es cuando iniciar tratamiento antirretroviral, ya que no se trata de una decisión automática de que una vez establecido el diagnóstico se inicie necesariamente el tratamiento; en particular si el individuo se encuentra libre de síntomas, se recomienda evaluar el grado de daño al sistema inmune mediante la medición de los linfocitos CD4 y hacer una determinación de la carga viral; si el conteo de linfocitos es menor de 500 cel/mm3 o la carga viral es mayor de 10 000 (bDNA) ó 20 000 (RT–PCR) copias/mL y el paciente está dispuesto a tomar medicamentos se inicia tratamiento; si el paciente tiene	una infección oportunista se recomienda también iniciar el tratamiento incluso sin esperar los resultados de linfocitos y carga viral. ¿Con qué medicamentos empezar? Para contestar esta pregunta debemos conocer un poco más las características positivas y negativas de los grupos de medicamentos actualmente disponibles. Los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos (AZT, DDI, DDC, D4T, 3TC y ABC) son los menos potentes de los tres grupos pero son los mejor estudiados y cada uno tiene su propio patrón de eficacia y seguridad. El AZT penetra bien la barrera hematoencefálica; su principal toxicidad es en médula ósea aunque a las dosis actuales (500 a 600 mg para el adulto promedio) la necesidad de interrumpir tratamiento ya no es tan frecuente como lo fue en los ochenta; aun así si el paciente de principio tiene leucopenia y/o anemia se deberá evitar su administración. El DDI no afecta la médula ósea; su administración dos veces al día requiere ayuno de dos horas; su principal toxicidad es pancreatitis y neuropatía periférica. El DDC se administra tres veces al día sin necesidad de ayuno; produce más frecuentemente neuropatía dolorosa y menos frecuentemente pancreatitis. El D4T es de particular utilidad en los casos que recibieron AZT como monoterapia por algún tiempo y en los casos con mielosupresión por el VIH y/o AZT, ya que ambos son análogos específicamente de la timidina y actúan eficientemente en los linfocitos más recientemente infectados y por lo tanto son ideales para intercambiarse entre sí, pero no se recomienda administrarlos simultáneamente; infrecuentemente produce neuropatía y algo de irritación gástrica. El 3TC se recomienda dos veces al día sin ayuno; es excelentemente tolerado; existe en el mercado nacional solo o en combinación en una misma pastilla con AZT; tiene la ventaja de tener actividad contra el virus de la hepatitis B y si tomamos en cuenta que hasta 20% de los pacientes infectados con el VIH están coinfectados con el virus de la hepatitis B se obtiene un valor agregado; de hecho el 3TC recientemente fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para ser usado en el tratamiento de la hepatitis B en pacientes no infectados con VIH.

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