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PAC INFECTO-1 C5

El absceso perirrenal ocurre en la fascia externa perirrenal y la cápsula del riñón.	Es importante definir cada una de estas entidades por su patogénesis, bacteriología, tratamiento y pronóstico diferente. El absceso perirrenal ocurre en la fascia externa perirrenal y la cápsula del riñón; usualmente resulta de la extensión de un absceso intrarrenal en ese espacio (complicación de una infección de las vías urinarias inferiores). Su incidencia varía de 1 a 10 casos por 10000 admisiones hospitalarias, su frecuencia es similar en ambos sexos y se asocia a una mortalidad muy alta (20% a 50%).	El absceso intrarrenal cortical resulta de la diseminación hematógena de bacterias (90% de los casos es S. aureus) de un foco cualquiera, principalmente carbunco cutáneo (ántrax), paroniquia, celulitis, osteomielitis e infecciones intra-vasculares. Otras condiciones asociadas son hemodiálisis, diabetes mellitus y uso de drogas intravenosas. El absceso corticomedular generalmente se asocia con obstrucción del tracto urinario y reflujo vesicoureteral. Las especies más comunes aisladas son E. coli, Klebsiella sp. y Proteus sp.
	TRATAMIENTO
Siempre se debe considerar la susceptibilidad antimicrobiana del agente infeccioso, la concentración efectiva del fármaco en el sitio de infección y la probabilidad de complicaciones. Los pacientes con pielonefritis adquirida en el hospital, con infecciones recurrentes o historia de infección previa por un organismo resistente, la terapia inicial debe incluir antibióticos con actividad contra P. aeruginosa.	El principio básico de tratamiento de la infección del tracto urinario sigue los conceptos de la patogénesis de estas infecciones. En el cuadro 6 se resumen algunas recomendaciones de tratamiento. Siempre se debe considerar la susceptibilidad antimicrobiana del agente infeccioso, la concentración efectiva del fármaco en el sitio de infección y la probabilidad de complicaciones o recurrencias en el futuro con la necesidad de terapia enérgica o prolongada. Antes del tratamiento inicial, se deben considerar los perfiles de resistencia local sobre todo de E. coli por ser el germen más común. En algunos lugares se encuentra resistencia de E. coli a ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas de primera generación hasta en 35% (Cuadro 7). En Estados Unidos de Norteamérica la resistencia a cotrimoxazol es de 10% a 15%; en muchos lugares aún es muy alta la susceptibilidad a aminoglucósidos y recientemente se ha encontrado resistencia en incremento a quinolonas. En un estudio multicéntrico realizado en 1992 en donde se incluyó México, se encontró susceptibilidad a quinolonas en 98% de los gérmenes aislados (E. coli y P. mirabilis); actualmente este patrón de susceptibilidad ha disminuido hasta 85% en algunos centros hospitalarios de nuestro país. La susceptibilidad de los microorganismos patógenos para seleccionar antibióticos orales se muestra en el cuadro 8. Los pacientes con pielonefritis	adquirida en el hospital, con infecciones recurrentes o historia de infección previa por un organismo resistente, la terapia inicial debe incluir antibióticos con actividad contra P. aeruginosa. Si persiste la bacteriuria después de 24 a 48 horas de tratamiento, debe cambiarse basado en el antibiograma. En pacientes en quienes la fiebre persiste o tienen datos de respuesta inflamatoria sistémica sugerente de infección a pesar del tratamiento apropiado con antibióticos, se debe investigar absceso perirrenal o de corteza renal; se deberá continuar la terapia con antibióticos por al menos 10 a 14 días después de drenar el absceso. La alcalinización de la orina incrementa la actividad de los aminoglucósidos y la acidificación incrementa la actividad de la nitrofurantoína y de las tetraciclinas. Los pacientes con litiasis de las vías urinarias deben ser sometidos a liberación de la obstrucción de inmediato, drenar el absceso si lo hay y deben recibir antibióticos por vía intravenosa (IV) por lo menos diez días después de liberar la obstrucción. Los pacientes asintomáticos en quienes se documenta la presencia de litos deben someterse a litotripsia extracorpórea o nefrolitotomía abierta. Ante la sospecha o evidencia de pielonefritis enfisematosa, los antibióticos deben administrarse de inmediato contra enterobacterias y P. aeruginosa (ceftazidima, cefepime, meropenem, imipenem o ciprofloxacino) y frecuentemente es necesario el tratamiento quirúrgico.

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