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PAC MG-2 Tomo 4

En los intentos suicidas es posible encontrar al químico responsable en el mismo sitio donde se localizó al paciente, pero contrario a lo que se cree, las cartas o notas explicativas sólo se dejan en aproximadamente 10% de los casos. La edad, los cambios de conducta, la disfuncionalidad familiar y el tipo de compañía, son factores orientadores en los usuarios a drogas. El tener en mente el concepto de toxicidad selectiva puede ser determinante para sospechar el mecanismo de exposición, tal como se ejemplificó en párrafos previos con la metahemoglobinemia causada por la dapsona y otros químicos.

Identificación y cuantificación del tóxico

Esta es sin lugar a dudas la esencia de la toxicología clínica. No basta con sospechar la causa de una intoxicación e identificar al agente etiológico; hay además que cuantificarlo en los especímenes biológicos. Esto no solo establece la etiología del padecimiento, hecho por demás no frecuente en medicina, sino que permite resolver los problemas médico-legales en que frecuentemente se involucra a las intoxicaciones. Así, la identificación cualitativa de plomo, arsénico o mercurio en el organismo, en sí no dice nada, ya que estos metales son contaminantes naturales de los seres vivos desde su nacimiento hasta su muerte; por el contrario, si las cifras de estos metales cuantitativamente rebasan los valores de referencia y la sintomatología es acorde con el concepto de toxicidad selectiva, se establece sin lugar a dudas la relación de causa a efecto y por lo tanto el diagnóstico causal del padecimiento. En el cuadro 3 se anotan ejemplos de medicamentos y químicos que son causa común de intoxicaciones, con sus valores de referencia.

Identificación de metabolitos reactivos o efectos específicos
No siempre se cuenta con laboratorios que tengan montadas las técnicas para identificar y cuantificar a algún medicamento o químico en particular. Si se conoce la biotransformación de estos compuestos es posible identificar sus metabolitos reactivos, que en la mayor parte de los casos son per se

los responsables de la intoxicación, y por lo mismo orientan indirecta y adecuadamente el diagnóstico. Esto, además, ha sido de utilidad en el monitoreo industrial de grandes grupos de trabajadores, ya que permite aplicar medidas de prevención cuando estos metabolitos se incrementan por arriba de los valores de referencia (efecto sub-crítico). Si esto último no fuera posible, queda el recurso de analizar el efecto tóxico específico y la sospecha de los químicos responsables de su producción; al respecto sigue siendo válido el ejemplo de la metahemoglobinemia por dapsona y otros agentes oxidantes: ante un paciente súbitamente “azul”, sospechar la exposición a estos agentes y viceversa, frente a la exposición a estos compuestos predecir que va a ocurrir metahemoglobinemia.

Correlación de los datos encontrados con las manifestaciones clínicas
La sistematización de los puntos precedentes debe correlacionarse con las manifestaciones clínicas. Al respecto se establecen dos conceptos de gran utilidad en la clínica toxicológica: el llamado efecto sub-crítico en el que se evidencia la exposición a un tóxico, éste o sus metabolitos se identifican y cuantifican en algún espécimen orgánico. Pueden existir alteraciones bioquímicas, pero el individuo no presenta manifestaciones clínicas; la identificación de este efecto, particularmente en las exposiciones laborales, resulta de gran importancia para prevenir que se pase a la fase de intoxicación propiamente dicha, siendo suficiente con retirar de la fuente de exposición sin necesidad de administrar ningún tratamiento. El efecto crítico tiene las mismas características pero rebasa el horizonte clínico y por lo tanto se agregan síntomas y signos congruentes con la toxicidad selectiva; esto es, ya existe enfermedad, por lo que además de retirar al paciente de la fuente de exposición, es menester iniciar su tratamiento médico y de rehabilitación. Queda claro que el ideal de la toxicología clínica es el diagnóstico oportuno de la fase sub-crítica para prevenir que evolucione a la fase crítica.

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