PAC
MG-2 Tomo 6
| LA
HISTORIA CLÍNICA
EN REUMATOLOGÍA Dra. Mary Carmen Amigo Castañeda |
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La
consulta médica en general consta de tres partes: la historia
clínica, el examen físico y el análisis de
los datos obtenidos. Desde luego, los tres componentes se llevan
a cabo en forma simultánea ya que desde el primer contacto
el médico está observando características del
paciente mientras obtiene los datos de la historia y al mismo tiempo
ya está tratando de entender cuál puede ser el problema.
La historia clínica es sin duda la parte más importante
de este proceso. Además de brindar los datos necesarios para
llegar a un diagnóstico, la relación médico–paciente
es un proceso terapéutico en sí ya que le permite
al paciente ser escuchado con interés. Hay que recordar que
muchos sufren más de angustia o soledad que de enfermedad
física.
Obtener una buena historia clínica requiere dedicación y conocimiento, pero también tiene una buena parte del arte de la medicina. La historia empieza con un tiempo en que el paciente expone libremente sus molestias, el motivo de su visita. William Osler insistía en que los médicos deberían cultivar su capacidad de escuchar y decía: –escuchen al paciente; les está tratando de decir el diagnóstico–. Después sigue una parte dedicada al interrogatorio dirigido, el cual brinda información importante para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas. Este debe incluir los síntomas actuales, su cronología, la respuesta a tratamientos y el impacto global de la enfermedad en la vida del paciente. Después se pasa a los antecedentes personales, familiares y al interrogatorio por aparatos y sistemas. Hay que dejar siempre que el paciente cuente su propia historia clínica e intentar distinguir en su exposición lo importante de lo trivial. El médico, orientado al problema, deberá preguntar todos los aspectos que puedan aclarar cada una de las hipótesis diagnósticas |
que se plantea mentalmente al estar frente al paciente. A continuación
revisaremos algunos de los aspectos fundamentales en la historia
reumatológica.
El contexto familiar es del mayor interés. Los antecedentes familiares de enfermedades reumáticas pueden ser la clave de muchos diagnósticos; por ejemplo, casos de espondilitis, gota, psoriasis o enfermedades reumáticas generalizadas. Es importante conocer si el enfermo vive solo o si tiene familia que lo apoye. De gran valor es interrogar la profesión o el trabajo del paciente, ya que ciertas patologías se relacionan con un tipo particular de profesión o deporte. Por ejemplo, quienes trabajan con taladro neumático pueden presentar cambios vasoespásticos en las manos como el fenómeno de Raynaud. Los paracaidistas tienen mayor incidencia de osteoartritis de rodillas debido al trauma de la caída. También interesan algunos hábitos como el alcoholismo o tabaquismo, sobre todo por que ciertos medicamentos no deben indicarse en pacientes habituados a ellos. INTERROGATORIO ¿Cuáles son los principales síntomas que presentan los pacientes con algún padecimiento reumatológico? Son: dolor, rigidez, inflamación, debilidad muscular, fatiga, ansiedad y depresión. Dolor |
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La información clínica (interrogatorio, exploración física) es esencial en el estudio de los pacientes y dicta las bases para decidir los estudios auxiliares para enriquecer la información y contribuir al diagnóstico. La reumatología no es excepción. | ||
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