MANIFESTACIONES DE LAS ENFERMEDADES DEMENCIALES: El diagnóstico del deterioro cerebral es con frecuencia complicado en virtud de que diferentes síndromes psicogeriátricos tienen síntomas sutiles que en algunos enfermos con frecuencia se superponen o bien coexisten. Además, a través del tiempo el diagnóstico puede cambiar o pueden agregarse nuevas anormalidades. Los síntomas de la enfermedad demencial varían de persona a persona y al principio pueden no distinguirse de los síntomas de olvido que ocurren en casos de depresión, ansiedad y en el envejecimiento cerebral normal. El diagnóstico diferencial del deterioro de las funciones mentales superiores incluye: distinguir la demencia del delirio (estado confusional agudo), distinguir la demencia de los olvidos benignos y también de los trastornos depresivos.
   Para identificar precoz y correctamente los casos de deterioro4 de tipo demencial es recomendable evaluar sistemáticamente a quienes:

• Tienen fallas en la memoria o alguna otra función cognitiva con o sin deterioro funcional concomitante
  
• Pacientes adultos en los cuales existe duda acerca de su competencia laboral
  
• Pacientes deprimidos o ansiosos con alteraciones cognoscitivas
  
• Aquellos en quienes el médico sospecha durante una consulta que pueden tener deterioro cognitivo
  
• Pacientes que presentan franco deterioro cognitivo
  
• Pacientes ancianos que súbitamente presenten alteraciones del estado mental o que cursen con manifestaciones psiquiátricas de reciente instalación

   En la evaluación, el primer paso consiste en determinar si existe deterioro cognitivo y si éste alcanza criterios de demencia. Para ello debe recordarse siempre que un diagnóstico de demencia no puede hacerse cuando la conciencia está alterada o bajo condiciones que impiden una adecuada evaluación del estado mental. La evaluación debe perseguir los siguientes objetivos:

• Establecer un diagnóstico presuntivo claro
  
• Identificar causas tratables de deterioro cognitivo y otras afecciones tratables concurrentes, descartando el delirio como causa de la confusión mental
  
• Precisar las necesidades asistenciales del paciente y de su cuidador primario

   La historia clínica puede revelar déficits en varias áreas del funcionamiento intelectual. Debe interrogarse acuciosamente sobre todo en relación a dificultades para recordar eventos recientes, y para la ejecución de actividades de la vida cotidiana (v.gr. preparar alimentos, llenar formas de trabajo, cheques, manejo del dinero, etc.). El tiempo de evolución de la declinación cognitiva es primordial para el diagnóstico de cuadros demenciales. El inicio agudo o subagudo de los síntomas o si estos son focales aumentan la probabilidad de otra etiología diferente de la enfermedad de Alzheimer. Un deterioro rápido junto con niveles fluctuantes del alerta generalmente sugieren delirio que requiere otro tipo de evaluación y manejo. El examen físico debe orientarse a la búsqueda de signos anómalos asociados al demencia y la identificación de entidades específicas, siempre teniendo en mente descartar especificamente la presencia de: deterioro sensorial, sintomas psicóticos, afasia, apraxias o agnosias, incompatibilidad de lenguaje (indígenas) y retraso mental o combinaciones de lo anterior que pueden confundirnos, sobre todo en sujetos poco instruidos. La evaluación clínica de las funciones cognitivas debe acompañarse además de la evaluación de la repercusión funcional y en particular del funcionamiento social, laboral y familiar. Para ello se hace necesario efectuar específicamente el interrogatorio del cuidador primario preguntándole por observaciones acerca de comportamientos anormales. Se recomienda para su aplicación sistemática el Examen Breve del Estado Mental en su versión mexicana, que puede ser aplicado en la consulta del médico general en 10 minutos, e identificará con fidelidad a los pacientes sospechosos de cursar con una probable demencia.