Otras
causas de tromboembolismo pulmonar son: lesiones vasculares,
alteración de los mecanismos de coagulación (deficiencia
congénita de antitrombina III), embolia de líquido amniótico,
embolia gaseosa, embolia grasa y embolias tumorales.
CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
El síntoma más constante es el dolor torácico de tipo
pleurítico (82 a 85% de los casos). Son frecuentes
la angustia , tos, disnea, hemoptisis,
diaforesis y síncope.
Entre los signos físicos el más común
es la taquipnea (87 a 95%), espasmo bronquial,
aumento del componente pulmonar del II ruido, taquicardia
inexplicable. Un tercio de los pacientes puede presentar
ritmo de galope.
En resumen puede decirse que los síntomas
y signos de la tromboembolia pulmonar son sumamente inespecíficos
aunque debe ser un diagnóstico de sospecha frente a condiciones
de riesgo como las que han sido señaladas anteriormente.
ESTUDIOS DE GABINETE
Electrocardiograma: Las alteraciones pueden
ser sumamente variables y los principales hallazgos son:
- Trastornos del ritmo:
- Extrasístoles auriculares, supraventriculares
y ventriculares
- Fibrilación auricular
- Alteraciones de QRS
- Eje eléctrico a derecha
- Bloqueos de rama derecha (incompleto,
completo)
- Alteraciones de ST-T
- Sobrecarga aguda de ventrículo derecho tiene
una baja sensibilidad y para el diagnóstico de
embolia pulmonar
Radiografía de tórax: Pueden encontrarse
las siguientes alteraciones:
- Zonas de infarto pulmonar (consolidación)
- Oligohemia localizada (15%)
- Cambios en el tamaño y distribución de los vasos
pulmonares
- Alteraciones en el tamaño y configuración cardíacos
- Pérdida de volumen pulmonar: Es un signo común
(41%) (diafragmas elevados).
- Crecimiento de un vaso hiliar pulmonar de calibre
considerable (signo del nudillo 23%).
- Lo más frecuente es la normalidad del estudio.
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Procedimientos
especializados: Son los procedimientos
más definitivos para el diagnóstico:
-
Centellografía ventilatoria y perfusoria pulmonar:
Muy sensible pero poco específica.
-
Arteriografía pulmonar: Es el método más específico.
-
Presión parcial de oxígeno arterial: Sensible
pero poco específico.
-
La hipoxemia (PO2 menor de 60 mmHg) acompañada
de alcalosis respiratoria es de gran valor para
sospechar el diagnóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tromboembolia pulmonar se debe dirigir
hacia 2 aspectos importantes:
-
Eliminar la obstrucción vascular pulmonar, restituyendo
la perfusión capilar pulmonar.
-
Evitar o prevenir la recurrencia del evento.
La administración de anticoagulantes
ha reducido la mortalidad de la tromboembolia pulmonar
de 25 a 5%. Se recomienda, en au sencia de contraindicaciones
heparina
intravenosa en dosis de 10,000 unidades en
infusión continua a razón de 1000 U.I./hora; se ajusta
la dosis para mantener el tiempo de coagulación al doble
del normal. El control del efecto anticoagulante se hará
mediante la de terminación seriada del tiempo de coagulación
y se continuará hasta que no exista evidencia de actividad
tromboembólica, lo que ocurre en la mayoría de los casos
en 8 días. Se recomienda continuar la anticoagulación
por vía oral con cumarínicos por 3 a 6 meses. Recordar
que el antagonista de la heparina es el sulfato de protamina
que debe administrarse frente a complicaciones de la coagulación
en dosis equivalente a la última de heparina administrada.
En la actualidad se utiliza con éxito la trombolisis por
vía intravenosa: estreptoquinasa 250,000 V.I. en dosis
inicial por vía I.V., seguida de 100,000 U.I. hora o activador
tisular del plasm inógeno: 15 mg I.V. en dosis inicial
seguida de 50 mg. en 30 minutos y 35 mg. en los siguientes
30 minutos. En aquellos pacientes con grave hipertensión
pulmonar de evolución subaguda o crónica se está realizando
la tromboendarterectomía pulmonar cada vez con más éxito.
La tendencia actual frente a la posibilidad
de fenómenos tromboembólicos, es la prevención en pacientes
de alto riesgo mediante la aplicación de heparina de bajo
peso molecular, a razón de 7,500 U.I. por vía subcutánea.
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