El
estudio clínico de este síntoma, uno de los más frecuentemente encontrados
en la clínica del aparato digestivo, presupone tener presentes sus mecanismos
de producción. Los estudios experimentales sobre la fisiología del dolor,
permiten entender por qué una apendicitis inicialmente puede provocar dolor
en epimesogastrio y posteriormente en la fosa ilíaca derecha y qué significan
la hiperbaralgesia y la resistencia muscular concomitantes.
El lugar donde se percibe una sensación dolorosa depende
del órgano en donde se está produciendo, de la inervación del mismo, de
las vías sensoriales involucradas y de la vivencia que tenga el individuo
al llegar el estímulo al tálamo y a la corteza sensitiva. El término básico
para entender estas relaciones es el de proyección del dolor.
Localización o topognosis aduce a la identificación y
demarcación del sitio en donde se produce el dolor, acción que ocurre con
muy pequeño margen de error cuando el agente doloroso está en la piel o
debajo de esta. En cambio, el dolor profundo, tanto de origen muscular como
visceral, ofrece una localización pobre y difusa.
TIPOS DE DOLOR
Dolor Visceral
Para entender estos fenómenos deben correlacionarse la fisiopatología con
la clínica. Por ejemplo, la penetración de un cálculo en el cístico provoca
que la vesícula se distienda y origine una molestia dolorosa y vaga en la
línea media del epigastrio (transmisión a través de fibras viscerales por
troncos simpáticos). En ocasiones este dolor es tan poco significativo,
que pasa inadvertido para el paciente. Con la gradual distensión vesicular
se altera su vascularización y se inflama; ésto trae aparejado un descenso
en el umbral del dolor y que se produzca mayor número de impulsos que, por
el mecanismo del dolor referido, actuen sobre las fibras provenientes del
nervio frénico; en este momento el paciente acusa dolor intenso localizado
al borde costal derecho, la escápula y el hombro. Si la inflamación y la
distensión persisten, la vesícula puede alcanzar al peritoneo parietal e
inflamarlo. Consecuentemente se desencadena el reflejo peritoneo-cutáneo,
ocasionando dolor en la zona
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respectiva,
acompañado por la hiperestesia, hiperbaralgesia y resistencia muscular.
Los órganos abdominales pueden producir dolor de tres modos:
- Dolor visceral
verdadero.
- Dolor referido.
- Dolor provocado
a través del reflejo peritoneocutáneo.
Dolor visceral verdadero.
Este dolor se origina en las terminaciones nerviosas sensitivas de las vísceras
y es debido a distensión o contracción intensa de las mismas; la inflamación
y la hipoxia son factores coadyuvantes plenamente identificados.
El dolor visceral se manifiesta como una sensación difusa,
profunda, urente y de localización vaga alrededor de la línea media del
abdomen; los pacientes la señalan en la región periumbilical o epigástrica,
índistintamente si el estímulo proviene del ciego o del estómago.
Dolor referido.
En el momento en que el impulso sensitivo visceral llega a la segunda neurona
por el asta posterior de la médula, puede establecer conexión con las fibras
somáticas que se encuentran a ese nivel, ocasionando que al llegar la información
a la corteza cerebral, se interprete como proveniente de las zonas cutáneas
correspondientes. En este momento, el paciente localiza bien el dolor y
lo describe como una sensación viva y aguda; en las áreas así localizadas,
se puede producir hiperestesia, hiperbaralgesia y defensa muscular; ésta
última se ocasiona por las conexiones a nivel medular con fibras efectoras
que inervan los músculos. La contractura muscular resultante es a su vez,
fuente de nuevo dolor de tipo somático.
Reflejo peritoneo-cutáneo.
Dado que el peritoneo parietal y los mesos tienen inervación somática pura,
su estimulación genera que el dolor se irradie segmentariamente, provocando
como respuesta, espasmo de los músculos contiguos a la región afectada.
En la génesis del dolor visceral, dependiendo de la magnitud del proceso,
pueden intervenir uno, dos o los tres mecanismos señalados. |