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| GENERALIDADES |
La
historia clínica es el registro de las acciones que se establecen en la
relación entre el médico y el enfermo como expresión gráfica del "acto médico".
Ocupa el lugar principal en el estudio del paciente por encima de la utilización
de los elementos auxiliares para el diagnóstico; estos dependen de aquélla.
La exactitud de los datos muestra no sólo la preparación técnica del médico
y su acuciosidad para obtenerlos, sino también su capacidad de relación,
su inteligencia para entender al individuo que sufre y su habilidad para
conseguir la información necesaria.
El "acto médico" no es diferente en su esencia de otros
actos cotidianos de convivencia, solidaridad o dependencia; tiene, sin embargo,
una característica que le es peculiar: no es un negocio, tampoco una asociación
industrial, guerrera, de beneficio, cultural o técnica; se trata de la donación
amorosa, el préstamo amistoso y, tal vez, de la ayuda caritativa. Ninguna
asociación humana es semejante a esta, en la que la dualidad de intereses
distingue al médico que quiere curar, del enfermo que quiere sanar, intereses
complementarios, pero distintos.
Es indudable que la tarea del médico no se limita a curar
enfermos, sino que incluye su participación en aspectos filosóficos, sociales
y políticos, conferida precisamente por la índole de su labor y así, en
el conocimiento del hombre en su integridad biopsicosocial, alcanza el médico
la madurez profesional.
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El paciente
que llega al consultorio debe ser recibido con toda la atención que se merece.
Este es su paciente y debe atenderlo, tratando de establecer con
él una relación cordial. Al hacer la historia se deben tomar en cuenta los
hechos que se citan en el cuadro y servirán como norma para que dicho documento
pueda ser utilizado posteriormente.
En general, la narración del paciente se va conduciendo
por un cauce lógico con respecto a sus características del sitio anatómico
de la dolencia, el modo de aparición y sus circunstancias, su evolución,
etc. La cronología deberá ser organizada en forma flexible y así, en padecimientos
agudos, será importante la evolución del cuadro, hora por hora; en cambio,
en padecimientos crónicos, por ejemplo: tuberculosis, diabetes o enfisema,
la cronología del padecimiento se expresará en meses o años. Una vez establecida
la forma de principio y la evolución de los síntomas, se procederá a precisar
el estado del padecimiento en el momento en que es elaborada la historia.
En el interrogatorio por aparatos y sistemas, el orden
que se lleva a efecto no puede establecerse desde luego. Depende, por supuesto,
del trastorno principal y se inicia generalmente investigando los más relacionados
con el proceso patológico principal.
El interrogatorio deberá ser siempre hecho con un criterio
semiológico: investigar exhaustivamente todos los caracteres de cada síntoma
y signo y agruparlos tratando de buscarles una asociación sindrómica. |
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NORMAS
PARA UNA BUENA HISTORIA CLINICA
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- Evitar abreviaturas no aceptadas universalmente.
- Evitar escribir cualquier afirmación o dato de naturaleza confidencial
que posteriormente pudiera provocar conflictos al paciente o a sus familiares.
- Recordar que en algunos casos como peritaje, reclamaciones, determinación
de incapacidad total o permanente, etc., este documento podrá tener valor
legal después.
- Permitir al paciente que narre la historia con sus propias palabras
y completarla con preguntas especialmente orientadas. Las anotaciones
de lo que el paciente refiere, deben ser descriptivas y no interpretativas.
- Cuando el interrogatorio sea indirecto o se ponga en duda la veracidad
de los datos recogidos, ya sea por trastorno en el estado de la conciencia
o sospecha de fabulación del paciente, se anotará la constancia respectiva
junto al título del interrogatorio.
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