El análisis
de los antecedentes conviene hacerlo al final del interrogatorio, cuando
el paciente ya ha adquirido confianza en su médico. Entonces podrá relatarnos
cosas que antes lo cohibían. En este aspecto, además de los parámetros que
más adelante se desglosan, deberá investigarse el ambiente humano en el
cual se ha desarrollado y vive el enfermo. Se obtendrá información acerca
de: ambiente familiar, relaciones de los miembros de la familia entre sí,
datos sobre los padres, hermanos, abuelos y tíos, edades de ellos, enfermedades
o causas de la muerte y estado de salud en que se encuentren. Historia marital.
Se investigarán también las edades, enfermedades, causas de las muertes,
estados de salud y relaciones tanto conyugales como filiales. En pediatría
tendrán especial importancia los datos que se relacionan en la sección correspondiente.
Son muy importantes la historia social y parte de la
historia económica del paciente, desarrollo físico y mental, escolaridad,
antecedentes ocupacionales y trabajo actual, tipo de trabajo, ambiente,
exposición a agentes nocivos: polvos, gases tóxicos, etc.
En principio, el paciente debe ser explorado sin ropa,
con la bata especial para ello, o cubierto con una sábana y de preferencia,
en presencia de otro médico, una enfermera o un familiar, aunque esto depende
del sitio de consulta y del tipo de problema del paciente; deberá existir
buena iluminación, adecuada temperatura del medio ambiente y posición |
cómoda
del paciente, así como la del médico que va a realizar la exploración.
Al final del documento se deberán anotar tanto la impresión
diagnóstica principal, como las secundarias, consideradas desde el punto
de vista nosológico si es posible, y si no, cuando menos con el concepto
sindromático. Se deberán indicar todos los problemas clínicos que se descubran
y que requieran estudios para su aclaración diagnóstica y tratamiento.
El tratamiento inicial, simultáneo con los estudios auxiliares
o complementarios, se establecerá de acuerdo con la urgencia de cada problema
clínico, evitando administrar drogas que alteren algún resultado de estudio
v. gr.: antibióticos en infecciones no aclaradas, atropínicos simultáneos
a estudios radiológicos del aparato digestivo, etc.
La historia clínica es el documento central en el expediente
del enfermo. De su buena elaboración depende el éxito del médico en conseguir
el mayor provecho para su paciente. Debe llenar ciertos requisitos para
hacerla práctica, útil y actual: así, es importante tomar en cuenta los
padecimientos frecuentes del medio, las circunstancias que tengan o aparenten
tener relación con el padecimiento y también el terreno en el que se desarrolla
la enfermedad. Se necesita entonces actualizar los datos, las enfermedades,
los hábitos y las costumbres, así como consideraciones genéticas, sociales,
familiares y laborales que de una u otra manera influyen en el desarrollo
de diversas patologías. |