PAC MG-1 A3
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LA HISTORIA CLÍNICA
En esta exposición presentamos en cada sección un ejemplo de registro de datos clínicos que ayudará al médico a planear el formato de historia clínica que le conviene al expediente de su propia consulta. La numeración de los items tiene por objeto, por una parte, relacionarlos con la sección explicativa, y por otra,su registro en un sistema de cómputo para su análisis y estudio posterior.
La situación socioeconómica, ocupacional y educacional, los problemas de ajuste familiar, el ambiente físico y social y las características de sus actividades laborales y deportivas, son con frecuencia datos clave para la comprensión del paciente. Si el médico escucha al paciente y le muestra interés, paciencia y simpatía, ganará rápidamente su confianza y así podrá dirigir el interrogatorio con mayor facilidad.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
  1. Nombre del enfermo
    Apellido paterno, materno y nombre.

  2. Edad
    Años cumplidos. Recordar padecimientos relacionados con la edad.

  3. Sexo
    Recordar la existencia de padecimientos más frecuentes por sexo.

  4. Estado civil
    Soltero, casado, viudo, divorciado, unión libre. La importancia de este dato está sólo en lo que se refiere a la relación médico-paciente.

  5. Ocupación
    Es necesario especificar las ocupaciones a que se ha dedicado por más de tres años; esto debe interrogarse debido a las consecuencias que producen cierta clase de trabajos, como los que
están expuestos a traumas, acción nociva de los agentes climáticos, de microtraumatismos repetidos, sustancias venenosas, ruidos continuos, etc. Todo esto es necesario investigar para dar posibles orientaciones hacia un diagnóstico preciso.
  1. Lugar de nacimiento
    Sólo de interés social

  2. Residencia
    Lugar en que reside actualmente y desde hace cuánto tiempo. Recordar la importancia de la epidemiología local para el pensamiento diagnóstico.

  3. Domicilio
  4. Religión
    Ciertas religiones no permiten transfusiones, injertos, etc.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1 Nombre del enfermo__________________________________ 2 Edad ___________
3 Sexo_________________ No. de Exp.__________ 4 EstadoCivil __________
5 Ocupación_______________________ 6 Lugar de nacimiento _____________
7 Residencia_______________________ 8 Domicilio________________________
   Fecha___________________________ 9 Religión_________________________

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