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PAC MG-1 A4

COMPLICACIONES TORÁCICAS DEL ABSCESO HEPÁTICO
El absceso del hígado es secundario a la amibiasis intestinal y puede generar patología torácica por contigüidad o perforar el diafragma y drenarse a los bronquios, la pleura o al pericardio. ETIOPATOGENIA El absceso se ubica más frecuentemente en la región posterior y superior el lóbulo derecho del hígado; origina adherencias entre la convexidad del hígado y el diafragma y, antes de perforar, provoca pleuresía o pericarditis serofibrinosa por vecindad. Cuando el absceso se comunica al tórax lo hace a través de un orificio que produce en el diafragma rompiendo sus fibras musculares; si se abre a bronquios se forman adherencias entre ambas pleuras a manera de un túnel que desemboca en el parénquima pulmonar, destruyendo los alveolos para drenar el "pus" hepático al exterior, a través de los bronquios que únicamente sirven de paso. Al curar el proceso, no queda huella en los conductos aéreos. Cuando perfora el diafragma y no se forman adherencias entre una hoja pleural y la otra, el drenaje se hace al espacio pleural donde se forma un empiema; igual fenómeno de falta de adherencias se observa cuando se abre al pericardio y ocasionalmente el absceso hepático se abre tanto a bronquios como a pleura. Cuando el absceso se localiza en el lóbulo izquierdo del hígado, localización poco frecuente, es cuando puede abrirse a pericardio y muy eventualmente a pleura izquierda. En cuanto el absceso se vacía y el tratamiento médico se ha cumplido adecuadamente, el hígado cicatriza por fibrosis y el diafragma restituye su posición y cicatriza adecuadamente. CUADRO CLINICO La tos con expectoración es inicialmente hemoptoica para dar paso posteriormente a la "vómica de pus" generalmente de color achocolatado. Después de que el drenaje a través de los bronquios ha sido eficaz, el enfermo mejora en forma muy marcada: la fiebre desciende, el dolor en el área hepática disminuye	considerablemente, la tos persiste y la cantidad de expectoración va disminuyendo paulatinamente. La exploración física demuestra un síndrome incompleto de condensación pulmonar y las más de las veces, estertores bronquiales gruesos por la presencia del material purulento en los conductos aéreos. La formación de derrame puede ser detectada radiológicamente como borramiento de los fondos de saco cardiofrénico y costodiafragmático. Si el absceso se ha abierto a bronquios, la radiografía de tórax demuestra una opacidad basal que borra una parte o todo el hemidiafragma; en la radiografía lateral se observa la clásica imagen del hemidiafragma levantado, acuminado y roto en su porción más alta (imagen en sombero de charro). Cuando la evolución del absceso hepático es rápida, la apertura se hace a la pleura y la fiebre y el dolor han aumentado, la tos seca es más intensa y molesta, hay disnea importante y taquicardia por la desviación del mediastino al lado opuesto y se advierte mayor ataque al estado general por la absorción de toxinas por la pleura. A la exploración se encuentra síndrome de derrame pleural y el absceso hepático abierto a pleura siempre llena toda la cavidad pleural. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con el absceso subfrénico complicado a tórax y el absceso pulmonar. En el primer caso, hay antecedente de intervención quirúrgica en el abdomen. Para el diagnóstico del absceso pulmonar de la base del pulmón derecho, son la gammagrafía y la ultrasonografía las que muestran la falta de patología hepática. La comunicación al pericardio es muy grave: provoca dolor precordial intenso, disnea, trastornos del ritmo y signos de insuficienia cardíaca, que pueden hacer pensar en otra patología de etiología muy diferente y es preciso establecer el diagnóstico con la mayor premura posible, situación por suerte, muy poco frecuente.				El absceso hepático amibiano es un problema frecuente en México y con frecuencia (en etapas iniciales) ofrece dificultades para su identificación. La complicación torácica es explicable por la predilección que tiene esta complicación por el lóbulo hepático derecho.

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