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PAC MG-1 B3

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La mayoría de las heridas por traumatismo están contaminadas por clostridias; sin embargo, sólo un porcentaje muy pequeño de los pacientes desarrollan gangrena gaseosa y para que esto suceda deben reunirse varias condiciones: la herida contaminada por clostridia, la presencia de tejido necrótico y finalmente la presencia de tejido necrótico con la consecutiva producción de exotoxinas con acción hemolítica y necrosante.

ENFERMEDADES POR CLOSTRIDIAS

Gangrena gaseosa (Mionecrosis clostridial)
La gangrena gaseosa es producida por la invasión de una clostridia a tejidos desvitalizados. La lesión producida por las toxinas bajo condiciones anaeróbicas estrictas puede culminar en un estado de choque, hemolisis y la mionecrosis; se caracteriza por la muerte de una parte del cuerpo a causa de una bacteria que produce gas. El solo hecho de encontrar gas en un tejido necrótico no necesariamente es igual a gangrena gaseosa. Las clostridias histotóxicas más comunes son: Clostridium perfingrens, ramosum, novyi, novilis, histolyticum, bifermentans, difficile y la mayor parte de estas son de origen endógeno (clostridia histotóxica).
    A pesar de que la mayoría de las heridas por traumatismo están contaminadas con clostridias, sólo un pequeño porcentaje de los pacientes desarrolla gangrena gaseosa y para que esto se lleve a efecto deben ocurrir varios eventos, a saber: la herida contaminada con esporas de clostridium; la presencia de tejido necrótico y la producción de exotoxinas con acción hemolítica y necrosante. Bajo estas condiciones se desarrolla el proceso en un periodo de incubación muy corto que va de 8 a 24 horas.
    Habitualmente ocurre en heridas producidas por arma o en cirugías con compromiso isquémico severo, trombosis arteriales o después de inyecciones intramusculares o cirugías menores en donde se ha usado epinefrina en exceso.
    La mayoría de las enfermedades por clostridia se presentan como una infección del tejido celular subcutáneo isquémico y necrótico, sin dolor, edema o toxemia generalizada; el gas está confinado a los espacios epiaponeuróticos y al área de la herida; la piel no está decolorada y el músculo se mantiene sin alteración.
    Se puede formar un absceso clostridial con una colección de líquido oscuro y fétido algunas veces mezclado con gas, circunscrito, que no invade tejidos circundantes, del que se alcanza solución completa después de vaciar el absceso.
    La necrosis clostridial inicia con toxemia sistémica en los músculos

isquémicos, que rápidamente invade a los músculos normales.
    El inicio súbito de dolor y edema es muy severo, la piel del área afectada cambia de color y adquiere un tono amarillento o bronceado y después pálido grisáceo para posteriormente presentarse color oscuro, aparece exudado líquido, pardo o teñido con sangre de olor fétido y se desarrollan vesículas llenas de líquido. Hipotensión, choque y oliguria se desarrollan rápidamente. Rara vez se produce ictericia o bacteremia. Aparece crepitación por la formación de gas que se aprecia a la palpación. El gas es apreciable también a los rayos X. En el cultivo del líquido de las vesículas se aprecian grampositivos abundantes.
    Otras entidades que son causadas por clostridias histotóxicas son: las infecciones uterinas y por aborto incompleto; ruptura prematura de membranas; cesáreas y aborto criminal, el periodo de incubación es un poco más largo (12-72 h.).
    Los síntomas específicos pueden ser: sangrado vaginal, exudado vaginal muy fétido, útero y anexos muy dolorosos y signos de peritonitis por perforación uterina. Aparecen ictericia y hemoglobinemia; toxemia e insuficiencia renal y hemolisis intravascular. La mortalidad alcanza 50%.
    El tratamiento de las infecciones por clostridias histotóxicas se basa en:

Cirugía. Deberá ser un procedimiento extenso y completo que erradique todo el foco de infección y el tejido desvitalizado.
Histerectomía. Debe ser la regla en las pacientes con infección uterina por clostridias.
Antibióticos. Penicilina G, 2 a 4 millones de U, vía I.V. c/4 h, o ampicilina 2 g, I.V. c/4 h, o cefalotina 2 g, I.V. c/4 h, o cloramfenicol 1 g, vía I.V. c/6 h, o clindamicina 600 g, I.V. c/6 h, son antibióticos que pueden ser elegidos. La combinación con amignoglucósidos u otros antibióticos dependerá de la asociación con otros gérmenes gramnegativos.

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