La decisión
de una vía aérea definitiva se basa en hallazgos clínicos
como: apnea, incapacidad para mantener vía aérea por otros
medios, protección de la vía aérea inferior de aspiración
de sangre o vómito, compromiso inminente o potencial de la vía
aérea (lesión por inhalación, fracturas faciales,
convulsiones persistentes), lesión craneoencefálica cerrada
que requie re hiperventilación, incapacidad de mantener oxigenación
adecuada por medio de mascarilla.
- Intubación
orotraqueal
El abordaje orotraqueal requiere adiestramiento previo; se necesita un
laringoscopio y un tubo endotraqueal de calibre adecuado. Si es necesario
se administra un relajante muscular como la succinilcolina a dosis de 1
mL/kg. Mientras tanto, se asiste al paciente con el ambú proporcionando
oxígeno al 100%. Se introduce la hoja del laringoscopio por la parte
lateral de la cavidad bucal rechazando la lengua al extremo colateral y
bajo visión directa de las cuerdas vocales se introduce el tubo
endotraqueal. La colocación se verifica mediante la auscultación
de los ruidos respiratorios en el tercer espacio intercostal sobre la línea
medioclavicular y en el sexto espacio intercostal sobre la línea
axilar media de ambos hemitórax. La ausencia de ruidos respiratorios
en el pulmón izquierdo, sugiere que el tubo se encuentra en bronquio
derecho; en este caso, se retira lentamente hasta que los ruidos estén
presentes en el hemitórax izquierdo. La presencia de ruidos hidroaéreos
en el epigastrio durante la ventila ción, indica que el tubo se
encuentra en el esófago; en esta situación, debe retirarse
inmediatamente el tubo, ventilar con oxígeno al 100% con una máscara
durante 5 minutos y reinstalar otro tubo en el sitio adecuado.
Cuando lo anterior no es suficiente se podrá efectuar la intubación
nasotraqueal o cricotiroidotomía.
- Respiración y ventilación
La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación
satisfactoria.
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Un adecuado intercambio
de gases es indispensable para lograr un óptimo transporte de oxígeno
y una máxima depuración de anhídrido carbónico.
Para esto se requiere una adecuada función pulmonar, de la pared
torácica y del diafragma.
Se debe exponer el tórax para realizar una buena evaluación:
una inmediata auscultación nos permite conocer el estado del intercambio
aéreo en los pulmones; la percusión detecta la presencia
de aire o sangre en la cavidad pleural.
Las lesiones traumáticas que en forma aguda alteran de manera importante
la ventilación son: el neumotórax a tensión, hemotórax
masivo, el tórax inestable asociado a una contusión pulmonar
y el neumotórax abierto. Otras lesiones que la comprometen en menor
grado son: el neumotórax simple, hemotórax, fracturas costales
y contusión pulmonar.
- Neumotórax
a tensión
Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, por efecto de válvula
de una sola vía, bien sea el pulmón o a través de
la pared torácica. El aire entra en cavidad pleural sin vía
de escape, produ ciendo colapso en el pulmón afectado. Se produce
disminución del retorno venoso y afectando la ventilación
contralateral, se desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado
opuesto.
Dentro de las causas más comunes tenemos la utilización de
ventilación mecánica con presión positiva al final
de la espiración (PEEP), el neumotórax espontáneo
por ruptura de bulas enfisematosas y el trauma cerrado de tórax
con lesión de parénquima pulmonar que no sella. También
existe una relación con colocación de catéteres centrales
(subclavia o yugular interna). El diagnóstico es clínico
y no radiológico. Este se caracteriza por dificultad respiratoria,
taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea,
ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitación de las
venas del cuello y como manifestación tardía la cianosis.
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