En
caso de existir residual a este esquema el paciente se somete a cirugía
de rescate. En caso que el análisis histológico del tejido resecado
manifieste fibrosis, el paciente se dejará en vigilancia. En caso
de persistir neoplasia, se dará quimioterapia de segunda línea.
El caso de las masas residuales postratamiento es
controversial y se encuentra caracterizado por dos peculiaridades:
el teratoma postratamiento es muy raro, y la cirugía de rescate es
sumamente difícil con una morbilidad mayor que para los tumores no
seminomatosos.105,106
Existen informes en los que la progresión de masas residuales sometidas
a vigilancia únicamente fluctúa entre 0 y 12%;107,108
sin embargo también se ha informado seminoma entre 23 y 25% de las
masas resecadas quirúrgicamente postquimioterapia, con una mortalidad
de entre 10 y 60%.106,109
En análisis efectuados a las masas resecadas, se ha encontrado que
cuando es mayor de 3 cm, existe posibilidad de seminoma viable en
42%, sin recurrencias cuando el tumor es menor de 3 cm.110
En nuestro servicio todas las masas residuales postquimioterapia
se envían a radioterapia. En caso de tumor residual a la quimioterapia
con radioterapia adyuvante, si el tumor es mayor de 3 cm y tiene imagen
en la tac con límites bien definidos, se explora quirúrgicamente.
En caso de tumores menores, se dejan en vigilancia. Cuando los tumores
mayores de 3 cm no pueden ser resecados quirúrgicamente, y las biopsias
informan únicamente fibrosis, se dejan en vigilancia; en |
caso
de ser reportados como positivos, se envían al servicio de quimioterapia
para esquema de segunda línea.
Seguimiento. Se citan cada tres meses durante
los dos primeros años; la revisión incluye una exploración clínica
completa con especial énfasis en el testículo contralateral, huecos
supraclaviculares y abdomen para la detección de crecimientos retroperitoneales.
Se solicitan marcadores oncofetales, placa posteroanterior y lateral
de tórax, y cada ocho meses tomografía axial computada. A partir del
tercer año se citan cada cuatro meses y a partir del cuarto año, cada
seis meses.
Tumores no seminomatosos
Etapa I
Existen varias formas de tratar la etapa inicial en las neoplasias
testiculares no seminomatosas. Tradicionalmente se ha efectuado linfadenectomía
retroperitoneal; sin embargo recientemente se ha popularizado el administrar
quimioterapia sistémica, así como la vigilancia postorquiectomía.
El fundamento para no efectuar tratamiento alguno
después de la orquiectomía radical es que, a pesar de la negatividad
de los estudios de radiología, entre 15 y 20% de los pacientes tendrán
metástasis microscópicas y sólo este grupo será el beneficiado al
recibir algún tipo de tratamiento. Existen varios informes sobre los
resultados con vigilancia únicamente (Cuadro 13).
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