CRITERIOS
PARA QUIMIOTERAPIA EN SEMINOMA
El tratamiento de elección en el seminoma es, para las etapas hasta
la IIB, radioterapia; sin embargo existen criterios que contraindican
la radiación en estas etapas como son: existencia de riñón en herradura
y diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal. En estos casos,
debe la quimioterapia ser el tratamiento de elección.
La etapa IIC, a pesar de ser tumor limitado al retroperitoneo,
no podrá ser erradicada por la radioterapia en 45-50% de los casos.
Es por ello que el tratamiento de elección para esta etapa y, lógicamente,
para la etapa III, es la quimioterapia. Esta producirá entre 75 y
85% de curación en el seminoma en estas etapas.
El programa de quimioterapia es el mismo que para
el no seminoma aunque han habido informes en la literatura de combinaciones
de fármacos menos tóxicos como son la combinación de carboplatino
y ciclofosfamida, con resultados similares al tratamiento estándar
para el no seminoma.
QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA
Este tratamiento se utilizará cuando no ha habido remisión de la enfermedad
con el tratamiento de elección o cuando sí hubo remisión completa
de la enfermedad pero hay recaída de la misma poco tiempo después
de la quimioterapia inicial. También se ha utilizado como quimioterapia
de primera línea en pacientes con pronóstico desfavorable por gran
volumen tumoral, como ya se mencionó antes.
Las combinaciones de antineoplásicos más utilizadas
como segunda línea son cisplatino, etopósido e ifosfamida, y cisplatino
con vinblastina e ifosfamida. Estas dos combinaciones son más tóxicas;
cuando se han utilizado como primera línea no han sido mejores que
la combinación clásica ya mencionada. En tratamientos "de rescate"
estas combinaciones han tenido una eficacia de 15 a 35%.
Hay informes recientes de nuevas combinaciones de
quimioterapia |
como son por ejemplo, la de cisplatino, taxol y bleomicina con o sin
ciclofosfamida o ifosfamida. Estos informes son preliminares y con
pocos pacientes, dentro de protocolos de factibilidad (fase II de
investigación clínica) por lo que todavía falta tiempo para saber
si estos nuevos programas serán de algún valor.
Podemos decir que el ideal de la quimioterapia en
el tratamiento del carcinoma de células germinales del testículo,
seminoma y no seminoma, es producir curación de la enfermedad. Esto
será posible mientras menor sea el volumen tumoral a tratar. Idealmente,
la quimioterapia sola curará entre 50 y 65% de los pacientes y la
cirugía citorreductiva (para eliminar la enfermedad residual) completará
la curación en un 10-20% extra. Asimismo es deseable emplear la menor
cantidad de quimioterapia posible. En base a los efectos tóxicos tardíos
se ha podido determinar que el ideal es utilizar sólo cuatro ciclos
de quimioterapia como máximo y que es deseable tener que utilizar
solamente la combinación de cisplatino, etopósido y bleomicina.
La toxicidad a largo plazo más importante es la
neurotoxicidad causada por el cisplatino y que consiste principalmente
en parestesias en las extremidades y ototoxicidad que consiste en
disminución de la agudeza auditiva. La toxicidad renal no es importante
pues la buena hidratación durante la administración del tratamiento
ha evitado ésta; sin embargo va a haber hipomagnesemia crónica la
cual afortunadamente no tiene traducción clínica. El 50% de los pacientes
tendrán infertilidad; algunos la recuperarán dentro de los primeros
24 meses postquimioterapia. Otro efecto importante es que 0.5% de
los pacientes tendrán leucemia aguda años después; ésta es secundaria
al etopósido y el riesgo empieza después de haberse administrado 1
g/m2 de dosis total acumulada. |
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La
radioterapia es el tratamiento de elección en el seminoma hasta la
etapa IIB (metástasis retroperitoneales menores de 5 cm según estudio
radiológico o microscópicamente más de seis ganglios positivos durante
la linfadenectomia), aunque hay criterios que la contraindican: riñón
en herradura y enfermedad inflamatoria intestinal, en cuyo caso la
elección se inclina a la quimioterapia. |
