ASMA
DEFINICIÓN
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y GABINETE
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
CUADRO 1: CLASIFICACIÓN DE LAS EXACERBACIONES
REFERENCIA
DEFINICIÓN
No existe una definición aceptada universalmente para el asma; puede definirse como una
enfermedad pulmonar obstructiva y difusa con: 1) hiperreactividad de las vías aéreas a una variedad
de estímulos y 2) alto grado de reversibilidad del proceso obstructivo como resultado del
TRATAMIENTO o espontáneamente.
FISIOPATOLOGÍA
La alteración principal presente en los pacientes asmáticos de todas las edades es la
hiperreactividad de las vías aéreas, lo cual condiciona la presencia de espasmo del músculo liso,
incremento de la secreción mucosa e inflamación. Además, las vías aéreas de los pacientes
asmáticos presentan habitualmente una respuesta anómala a los agentes colinérgicos, el aire frío y
los estímulos inmunológicos.
Las infecciones virales, especialmente por virus sincitial respiratorio, parainfluenza y rinovirus, son
los estímulos que con mayor frecuencia desencadenan los episodios de asma en los niños,
especialmente en los menores de 5 años de edad.
La hiperpnea del ejercicio constituye otro de los mecanismos desencadenantes de los cuadros de
asma por lo que es más incapacitante en los adolescentes especialmente en aquellos que realizan
actividades atléticas.
Por otro lado, los antígenos del ambiente, especialmente los ubicados en el medio domiciliario del
paciente pueden jugar un papel importante en el desencadenamiento de los cuadros de asma. Éstos
incluyen el polvo, los ácaros del polvo, la saliva y caspa de los animales y hongos de ambientes
húmedos.
Finalmente, han sido implicados diversos agentes ambientales irritantes no específicos como la
exposición pasiva al humo del cigarrillo, el dióxido de sulfuro, el aire frío, el humo de lámparas de
queroseno o de chimeneas y el olor de pinturas y desinfectantes.
Característicamente, la respuesta asmática a un estímulo es habitualmente inmediata, es decir se
presenta dentro de los siguientes 5 a 10 minutos, es mediada por IgE y se asocia con la liberación
de mediadores preformados y unidos a las membranas que inducen el espasmo de la musculatura
lisa, la hipersecreción mucosa y el estímulo de neutrófilos y eosinófilos. Esta respuesta temprana es
seguida habitualmente por una respuesta asmática tardía la cual se observa sobre todo en pacientes
con asma crónica o de recaídas frecuentes y se presenta comúnmente 8 a 10 horas después del
estímulo cuando el paciente ya se ha recuperado de la fase temprana.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Caracteristicamente un episodio agudo de asma se presenta uno o dos días después de un cuadro
infeccioso de las vías respiratorias superiores y se manifiesta por el inicio brusco de sibilancias, tos,
taquipnea y retracciones intercostales. Otra forma de inicio corresponde al adolescente que
presenta un cuadro semejante después de realizar una actividad física intensa o el niño alérgico que
tienen contacto con un animal y que poco tiempo después presenta prurito ocular, obstrucción nasal
y tos irritativa persistente.
En otros pacientes el cuadro de asma se manifiesta por tos e hipersecreción mucosa más que por
sibilancias; estos niños habitualmente presentan episodios de tos nocturna, se observan bien durante
el día pero presentan nuevos episodios de tos en la noche o después de realizar ejercicios.
Finalmente, otros pacientes asmáticos presentan cuadros infecciosos virales de vías respiratorias
superiores con tos, fiebre e infiltrados pulmonares segmentarios que son catalogados erroneamente
como correspondientes a episodios recurrentes de neumonía. Estos infiltrados se observan con
frecuencia en el lóbulo derecho medial o en la língula y en realidad corresponden a zonas de
atelectasia dependientes de retención de secreciones bronquiales.
En el interrogatorio del paciente asmático se deben registrar cuidadosamente los antecedentes de
episodios de sibilancias, la edad en que éstos ocurrieron, los periodos del año, las enfermedades
asociadas, la exposición a alergenos y la respuesta al TRATAMIENTO indicado así como los
efectos colaterales del mismo; además, deberá precisarse el estado de los pacientes entre los
episodios de asma.
Asimismo, deberá interrogarse respecto a antecedentes de atopia como la presencia de eccema o
rinitis, historia previa de bronquiolitis o episodios recurrentes de croup, presencia de asma o atopia
en los familiares y el hábito de fumar en los padres o familiares que conviven con el paciente.
Entre los episodios agudos el niño con asma puede aparecer físicamente normal. Sin embargo,
puede demostrarse la labilidad de la vía aérea al realizar la auscultación durante la espiración
forzada lo cual permite descubrir las sibilancias al final de la fase espiratoria.
El inicio de un episodio de asma puede ser agudo o insidioso. Los episodios agudos con más
frecuencia son desencadenados por la exposición al aire frío, inhalantes como el humo de tabaco o
pintura fresca o diversas substancias alergénicas ya mencionadas. Los signos y síntomas incluyen
tos profunda y no productiva al inicio, sibilancias, taquipnea y disnea con espiración prolongada y
utilización de los músculos accesorios de la respiración. Asimismo, se observa cianosis,
hiperinflación torácica, taquicardia y pulso paradójico. En este momento es útil realizar la
estadificación de la intensidad o gravedad del cuadro asmático ya que de acuerdo a ellas se
determinarán los medicamentos y las acciones a seguir. Así, se ha clasificado en leve, moderada y
grave y el estado de "mal asmático" que es la progresión del cuadro a pesar del TRATAMIENTO
instituido y que constituye el estadio de máxima gravedad frente al cual deberá actuarse en forma
rápida y eficiente (Cuadro 1c1asma).
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Es frecuente encontrar en la biometría hemática eosinofilia con cuenta de eosinófilos absolutos entre
250 a 400 por mm3; asimismo, se encuentran abundantes eosinófilos al examen del esputo. Los
niveles de inmunoglobulinas en el suero son normales con excepción de la IgE que se encuentra
elevada.
Las pruebas de función pulmonar para determinar el grado de obstrucción de las vías aéreas y su
reversibilidad constituyen los estudios de gabinete más útiles en la evaluación del paciente asmático
(Cuadro 1c1asma).
La determinación de los gases sanguíneos arteriales y el pH es importante en la evaluación del
paciente con asma que requiere hospitalización. En estos casos es frecuente encontrar PO2 y
PCO2 disminuidas; sin embargo, a medida que la obstrucción progresa se observa elevación de la
PCO2 lo cual constituye un signo de mal pronóstico. Por su parte el pH sanguíneo permanece
normal (o en ocasiones ligeramente alcalótico a consecuencia de la hiperventilación) hasta que se
agota la capacidad amortiguadora del plasma y se produce acidosis. En casos graves la acidosis es
de tipo mixto, dependiente tanto del factor respiratorio (hipercapnia) como metabólico (acidosis
láctica).
TRATAMIENTO
El TRATAMIENTO farmacológico es básico en el manejo del cuadro de asma aguda.
Previamente es recomendable administrar oxígeno (2-3 1/min) por mascarilla o sonda nasal, no
solamente para contrarrestar el descenso de la PO2 sino el efecto de los medicamentos a ser
administrados, especialmente los agonistas beta-adrenérgicos y la aminofilina por vía endovenosa
que pueden producir transitoriamente mayor descenso de la PO2 al inducir vasodilatación pulmonar
e incremento del gasto cardiaco.
La adrenalina fue el TRATAMIENTO de elección por muchos años aunque actualmente se
prefiere el uso de broncodilatadores en aerosol. Cuando se utiliza la adrenalina puede administrarse
por vía subcutánea una dosis de 0.01 ml/kg de la preparación acuosa que se presenta en
concentración de 1:1,000 (1.0 mg/ml). Esta dosis puede repetirse una o dos veces cada 20 minutos
para obtener un mejor efecto. Los efectos colaterales incluyen palidez, temblores finos, ansiedad,
palpitaciones y cefalea.
La inhalación de los agonistas beta 2 en nebulización es rápidamente efectiva en el alivio del
broncoespasmo. El salbutamol se presenta en concentración de 5 mg/ml y se aplica en dosis de
0.01 a 0.03 ml/kg diluido en 2.5 ml de solución fisiológica. Debe realizarse la nebulización con
oxígeno a 6 l/min para prevenir la hipoxemia relacionada al TRATAMIENTO. El
TRATAMIENTO se repite a intervalos de 20 a 30 minutos hasta que se obtenga la respuesta
adecuada. Deberá también tenerse en cuenta sus efectos colaterales entre los que se incluyen
taquicardia, temblores, irritabilidad y en casos graves arritmias y hasta paro cardiaco.
En pacientes que no responden adecuadamente al TRATAMIENTO con epinefrina o
broncodilatadores en aerosol puede administrarse aminofilina por vía intravenosa en dosis de 5
mg/kg en un periodo de 15 minutos, a una velocidad no mayor de 25 mg/min. El TRATAMIENTO
con aminofilina puede mantenerse administrando una dosis semejante cada 6 horas o en infusión
continua en dosis de 0.75 a 1.25 mg/kg/hora con control de las concentraciones de teofilina en el
suero.
Los pacientes que no responden al TRATAMIENTO descrito o se encuentran en estado de mal
asmático deberán ser hospitalizados y manejados preferentemente en la unidad de terapia intensiva
debido a que se encuentran en grave riesgo.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
El manejo a largo plazo de los pacientes con asma deberá estar dirigido a evitar las
hospitalizaciones y las visitas a las salas de urgencias de los hospitales, minimizar el ausentismo
escolar y estimular la práctica de actividades físicas y deportivas, todo ésto con el menor número
de medicamentos y los mínimos efectos secundarios. Con este objeto se ha considerado que las
bases del manejo del niño asmático incluyen principalmente la educación del paciente, la eliminación
en lo posible de los estímulos ambientales y la farmacoterapia.
Factores estimulantes o desencadenantes
Aunque los factores o estímulos que pueden desencadenar un episodio de asma varían de un
paciente a otro, algunos de éstos afectan a la mayor proporción de los niños por lo que deben
eliminarse o evitarse. Estos incluyen, como se ha mencionado, los siguientes: humo de cigarrillo,
pelo de animales que se mantienen en las casas como mascotas, ácaros del polvo
(Dermatofagoides pteronnysimus y farinae), alfombras, humo de lámparas de querosene o de
chimeneas y pinturas o desinfectantes.
Farmacoterapia
El enfoque farmacológico del asma ha cambiado dramáticamente en los últimos años en base a la
comprensión de que, aún en sus formas leves, el asma se considera una enfermedad inflamatoria.
De esta manera, actualmente se considera el TRATAMIENTO de primera línea en asma la terapia
a largo plazo con medicamentos antiinflamatorios inhalados. De este grupo de productos el
cromoglicato disódico ha pasado a ser considerado el TRATAMIENTO de elección, debido a su
eficacia comparable a la teofilina y su acción sin efectos colaterales. Debe hacerse énfasis que el
cromoglicato disódico no se encuentra indicado en los episodios agudos de asma ya que su uso es
estrictamente profiláctico controlando tanto la respuesta bronquial temprana como tardía a los
antígenos inhalados. Debe utilizarse inicialmente 4 veces al día para después disminuir a 3 veces al
día por largos periodos.
En los últimos años se han utilizado con mayor frecuencia los corticoesteroides para el control de la
inflamación de las vías aéreas. En adolescentes se ha empleado sobre todo el dipropionato de
beclometaxona por vía inhalada, de preferencia utilizando cámaras espaciadoras que reducen el
depósito del medicamento en la mucosa oral, disminuyéndose así la frecuencia de los efectos
colaterales como la candidiasis oral y los cuadros de disfonía. En la etapa prepuberal el
TRATAMIENTO corticoesteroide debe ser reservado para casos refractarios seleccionados.
En los pacientes con asma de grado leve puede indicarse el TRATAMIENTO con agonistas beta
ya sea por vía oral o preferentemente inhalados. En estos casos se prefiere el empleo del
salbutamol o la terbutalina debido a su mayor selectividad y duración de acción. La mayoría de
pacientes con asma leve pueden ser controlados con dos inhalaciones cada 6 a 8 horas. También
los aerosoles beta 2 adrenérgicos son preferidos para prevenir los episodios de asma
desencadenados por el ejercicio.
Otros de los broncodilatadores son las metilxantinas cuyo uso fue muy difundido anteriormente
pero dados sus efectos colaterales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteraciones neurológicas)
se ha disminuído mucho su empleo en la fase de mantenimiento. Además, estos medicamentos
poseen solamente una acción broncodilatadora con poco efecto antiinflamatorio.
REFERENCIAS
1. Lapey A. Asthma. En: Dershewitz RA, ed. Ambulatory pediatric care. Second ed. Philadelphia:
JB Lippincott, 1993: 182-188.
2. Sienra MJJL, Baeza BMA, Serrano SA. TRATAMIENTO del asma. Bol Med Hosp Infant
Mex 1995; 52:443-450.
3. Sly RN. Asthma. En: Behrman RE, Kleigman RM, Arvin AM, ed. Nelson Textbook of
pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 628-641.
ASMA
INFORMACIÓN A LOS PADRES
· DEFINICIÓN Y CAUSAS
· MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· CUIDADOS EN EL HOGAR
· CONTROL EN EL CONSULTORIO MÉDICO
· SIGNOS DE ALARMA
DEFINICIÓN Y CAUSAS
El asma es una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa caracterizada por tos, dificultad para
respirar y sibilancias (sonido del pecho como silbido).
Diversos factores pueden desencadenar el asma; los más importantes son los siguientes:
a) Infecciones respiratorias tales como cuadros gripales.
b) Los denominados alergenos de los cuales los más comunes son el polvo, los ácaros del polvo
(pequeños animales microscópicos que se encuentran en el polvo casero), la saliva y la caspa de los
animales y los hongos de los ambientes húmedos.
c) El ejercicio intenso.
d) Los contaminantes del medio ambiente: humo de cigarrillo o de lámparas de queroseno o de
chimeneas, olor de pinturas y de desinfectantes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las principales MANIFESTACIONES CLÍNICAS son la tos persistente, las respiraciones
frecuentes, las sibilancias y la acentuación de los espacios entre las costillas al respirar. En los casos
más severos del niño presenta falta de aire al hablar en frases largas o caminar distancias cortas.
Cuando el cuadro es grave el niño presenta disnea (sed de aire), jadeo y sensación de opresión en
el pecho; puede haber además coloración azulada en los labios y las uñas (cianosis), sudoración y
expresión de angustia.
CUIDADOS EN EL HOGAR
Los cuidados en el hogar incluyen acciones como las siguientes:
a) Evitar o reducir al mínimo la exposición a los factores desencadenantes mencionados
previamente.
b) Seguir estrictamente las indicaciones de su médico en el uso de los medicamentos ya sea
ingeridos o inhalados. En el caso de los medicamentos inhalados deberán revisarse con cuidado
tanto las indicaciones del médico como las instrucciones del fabricante para la administración
adecuada de acuerdo a la edad de su niño y con empleo de las cámaras espaciadoras si es
necesario.
c) Su niño debe asistir regularmente a la escuela. Recordar además que el asma no es una
enfermedad contagiosa. De acuerdo con su médico deberán precisarse las acciones preventivas a
tomar cuando el niño deba realizar actividades físicas en la escuela. Asimismo, los medicamentos
sean ingeridos o inhalados deberán ser administrados, si es necesario, durante el periodo de clases,
por lo cual se contará con la ayuda del mismo personal de la escuela para vigilar o colaborar en el
cumplimiento de la medicación.
d) Mantener siempre una provisión adecuada de los medicamentos tanto en el hogar como en la
escuela. Si se realiza algún viaje asegurarse de tener durante el mismo todos los medicamentos que
su niño está utilizando y aquellos que, de acuerdo a las recomendaciones de su médico, pudiera
necesitar en una situación de emergencia.
CONTROL EN EL CONSULTORIO MÉDICO
Su médico indicará al inicio la frecuencia con la cual se requiere regular el TRATAMIENTO de su
niño hasta lograr la estabilización necesaria de su proceso asmático de tal manera que su niño se
encuentre libre de molestias tanto durante el día como durante la etapa del sueño. Asimismo, se
darán indicaciones precisas de la forma de prevenir las crisis asmáticas y, en su caso, de iniciar un
TRATAMIENTO temprano en el hogar en tanto se obtiene la comunicación con su médico.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
a) Tos persistente que no cede con la administración de los medicamentos broncodilatadores
b) Sibilancias audibles y de intensificación progresiva
c) Respiración laboriosa
d) Labios o uñas que comienzan a tener una coloración azulada o morada
e) El niño no puede hablar adecuadamente
f) Dolor en el pecho o en el cuello
g) El niño se niega a ingerir líquidos y los medicamentos o éstos son vomitados.
CUADRO 1
Clasificación de las exacerbaciones del asma aguda
*
Síntomas y signos Leve Moderada Grave
Frecuencia respiratoria Normal a 30% por arriba del promedio 30 a 50% por arriba del promedio
Más de 50% por arriba del promedio
Estado de alerta Normal Normal Puede estar disminuido
Disnea Ausente o leve; pue- de expresar oraciones completas Moderada; expresa sólo frases u
oraciones parciales Grave; expresa sólo palabras aisladas o frases cortas
Empleo de músculos accesorios No retracciones intercostales o sólo leve retracción Retracciones
intercostales moderadas con retracción tra-queoesternal; uso de músculos esternoclei-
domastoideos; hiper- inflación torácica Retracciones intercostales moderadas; retracción
traqueoesternal con aleteo nasal durante la inspiración, hiperinflación torácica
Color de la piel Normal Palidez Cianosis
Auscultación Sibilancias al final de la espiración Sibilancias inspiratorias y espiratorias Sonidos
respiratorios inaudibles
Saturación de oxígeno > 95% 90-95% < 90%
PCO2 (mmHg) < 35 < 40 > 40
PEAK Entre 70 a 90% Entre 50 a 70% < 50%
PEAK: Flujo espiratorio máximo (flujometría)