INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN

DEFINICIÓN
El acetaminofén o paracetamol (N-acetilpara-aminofenol) es un analgésico antitérmico sin propiedades antiinflamatorias. Es uno de los medicamentos más empleados en la edad de la lactancia lo que en parte explica el lugar preponderante que ocupa como causa de intoxicaciones en la edad pediátrica.

ETIOPATOGENIA
Cuando el acetaminofén se administra a dosis terapéuticas (10 mg/kg/dosis) por lo general es bien tolerado, seguro y no origina acumulación. Después de su biotransformación en el hígado, 94% de la dosis administrada se conjuga formando metabolitos inertes, 2.2% se elimina sin cambios y el restante 3.8% se hidroxila formando un metabolito activo, la n-acetilimidoquinona, responsable del potencial efecto tóxico. En condiciones habituales, con el empleo de dosis terapéuticas, este metabolito en presencia del glutation hepático se conjuga a su vez en ácido mercaptúrico que es inerte y fácilmente eliminable por la orina.
El acetaminofén puede producir toxicidad en niños cuando se administra en dosis superiores a 50 mg/kg en forma repetida o dosis terapéuticas en niños con enfermedad hepática. En estas condiciones, la producción de la n-acetilimidoquinona se incrementa lo cual causa depleción progresiva del glutation; de esta manera el metabolito penetra al hepatocito donde se une en forma covalente con las macromoléculas ocasionando necrosis celular. Probablemente por este mismo mecanismo puede producir también lesión renal y miocárdica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La ingestión de dosis tóxicas de acetaminofén sólo ocasiona MANIFESTACIONES CLÍNICAS de grado leve a moderado en las primeras 24 horas de la administración y se caracterizan por la presencia de náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y malestar general. Estos síntomas y signos habitualmente desaparecen en las siguientes 24 horas, aunque si se obtienen exámenes de laboratorio se puede demostrar en este periodo la elevación de la concentración de bilirrubinas y transaminasas en el suero. De esta manera, hacia el tercero o cuarto día de la ingestión pueden hacerse evidentes las manifestaciones de la lesión hepática: náuseas, vómitos, malestar general, ictericia, dolor en el área hepática, hepatomegalia y en casos graves pueden presentarse los síntomas y signos de una necrosis hepática fulminante con encefalopatía hepática; en estos casos se observa ictericia de intensificación progresiva, hipoglucemia, oliguria y estupor que evoluciona al estado de coma. La lesión renal y miocárdica se manifiesta por datos de insuficiencia renal aguda y miocarditis. En estas condiciones la muerte puede presentarse por falla cardiorrespiratoria.

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Los exámenes en sangre muestran elevación de la concentración de bilirrubinas y transaminasas (alaninoaminotransferasas) y prolongación del tiempo de protrombina. Otros hallazgos pueden incluir hipoglucemia, acidosis metabólica, elevación de urea y creatinina en sangre e hiperamonemia.

TRATAMIENTO
Cuando se obtiene la información de la ingestión o administración de una dosis elevada de acetaminofén es importante definir con mayor precisión el tiempo de la administración y la cantidad ingerida. En los casos de la ingestión intencional de una sobredosis deberá determinarse si es posible si además se ingirieron otros medicamentos que pueden potenciar el efecto tóxico del acetaminofén; éstos incluyen los inductores del sistema microsomal hepático como el fenobarbital y el etanol (empleado en jarabes de uso pediátrico) o bien fármacos con propiedades hepatotóxicas per se como el ácido valproico y la eritromicina.
Si es posible, es conveniente determinar los niveles plasmáticos de acetaminofén. Un nivel plasmático superior a 200 g/ml (1300 mol/l) al menos 4 horas después indica una alta posibilidad del desarrollo de daño hepático y obliga a iniciar de inmediato el TRATAMIENTO; a las 12 horas de la ingestión se consideran niveles potencialmente tóxicos los superiores a 50 g/ml.
El TRATAMIENTO adecuado de la intoxicación por acetaminofén requiere la remoción del medicamento aún no absorbido y el TRATAMIENTO temprano con N-acetilcisteína por vía oral.
La inducción de vómitos con la administración de jarabe de ipecacuana ha caído en desuso, además de ser un procedimiento no exento de riesgos. En su lugar se recomienda utilizar directamente el lavado gástrico; éste debe realizarse preferentemente dentro de los siguientes 90 minutos después de la ingestión del paracetamol.
El TRATAMIENTO antidotal está dirigido a restaurar los niveles de glutation depletados; la N-acetilcisteína aporta la cisteína como precursor del glutation. Si se administra dentro de las primeras 12 horas se previene el daño hepático hasta en el 100% de los pacientes; hasta las 36 horas la protección ocurre en 50%, después de las 48 horas la protección es menor del 20% de los casos. La N-acetilcisteína se administra por vía oral en dosis inicial de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg/ cada 4 horas hasta completar 18 dosis. La N-acetilcisteína se presenta en ampolletas con 0.4 g del fármaco para su administración por vía inhalatoria. Para su administración por vía oral debe diluirse en agua o líquidos endulzados para enmascarar su mal sabor. Si no es tolerado adecuadamente puede administrarse a través de una sonda gástrica o duodenal.

REFERENCIAS
1. Montoya CMA. Intoxicaciones en pediatría. México: Academia Mexicana de Pediatría, Intersistemas, 1996: 27.
2. Niederman LG. Salicylate, acetaminophen, and ibuprofen poisoning. En: Dershewitz RA, ed. Ambulatory pediatric care. Second ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993: 643-647.

INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
INFORMACIÓN A LOS PADRES

DEFINICIÓN Y CAUSAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CUIDADOS EN EL HOGAR
CONTROL EN EL CONSULTORIO MÉDICO

SIGNOS DE ALARMA


DEFINICIÓN Y CAUSAS
El acetaminofén o paracetamol es uno de los analgésicos-antitérmicos más utilizados en pediatría. Cuando se administra en las dosis terapéuticas indicadas por su médico por lo general es bien tolerado, seguro y no tiene ningún efecto tóxico.
Para que el acetaminofén tenga efectos tóxicos se requiere que se administre una proporción de 5 veces o más de la dosis terapéutica; en ocasiones esta dosis tóxica se administra inadvertidamente en forma repetida; en otras circunstancias se ingieren dosis elevadas en forma intencional con motivos suicidas en adolescentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Al inicio, las MANIFESTACIONES CLÍNICAS de la intoxicación por acetaminofén pueden confundirse con aquellas que dependen del problema de fondo de su niño, es decir, pueden presentarse náuseas, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal y sensación de malestar. Sin embargo, debido a que si no se indica el TRATAMIENTO adecuado se puede producir insuficiencia hepática grave e irreversible, ante la sospecha que su niño o hijo adolescente ha recibido o ingerido una dosis muy alta de acetaminofén es indispensable consultar de inmediato a su médico o acudir a un servicio de emergencias pediátricas para establecer lo más tempranamente posible el TRATAMIENTO adecuado. En estas circunstancias es probable que para llevar a cabo el manejo del cuadro se requiera mantener hospitalizado a su niño por un período mínimo de 3 a 4 días.

CUIDADOS EN EL HOGAR
Después de controlado el episodio agudo de la intoxicación el principal cuidado en el hogar será evitar el uso de este medicamento sin prescripción médica y cuidar que no se encuentre fácilmente disponible y al alcance de las manos de los niños pequeños u otros miembros jóvenes de la familia.

CONTROL EN EL CONSULTORIO MÉDICO
Su médico realizará un control estrecho en los días siguientes a su egreso del hospital para comprobar por medios clínicos y de laboratorio que ha ocurrido la recuperación completa de la función hepática y no existe afectación de ningún otro órgano o sistema del cuerpo.

SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
El principal signo de alarma es la sospecha que su niño ha recibido una dosis muy alta de acetaminofén. Lo anterior es importante porque si el TRATAMIENTO de la intoxicación se retrasa muchas horas ya no será efectivo. Por consiguiente no debe esperarse a que el niño presente manifestaciones atribuibles a la intoxicación pues en este momento puede ser ya tarde para recibir un TRATAMIENTO efectivo.