Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesiólogo es una de
sus labores básicas, para lo que
requiere no sólo saber su funcionamiento, sino
que las características básicas de que sus
componentes estén de acuerdo con los estándares de seguridad publicados por
el American National Standard Institute en la norma Z 79.8, siendo la principal
área laboral del anestesiólogo y que a la vez
le permite elegir y combinar gases medidos, vaporizar cantidades exactas de
gases anestésicos y por lo tanto
administrar concentraciones controladas de mezcla
de anestésicos a través de las vías
respiratorias. A pesar de la diversidad de
aparatos de anestesia que se fabrican en el
mundo, sus aspectos funcionales son
prácticamente similares; puede servir de mesa
para equipo, accesorios y medicamentos, cuenta con cajones para guardar lo que
sea necesario, así como manuales de conservación y funcionamiento.
Siendo el área de trabajo más
frecuentada por el anestesiólogo deben
observarse algunas características como son
materiales de construcción, resistencia de
los mismos, colocación de monitores,
flujómetros, características de los
mismos, oxímetros, espirómetros, manómetros,
y la iluminación que debe ser indirecta y difusa para que los indicadores y
alarmas sean fácilmente localizados sin
grandes desplazamientos de la cabeza u ojos del anestesiólogo.
Inicialmente los primeros dispositivos para administrar
anestesia eran vasos
de metal o vidrio llenos parcialmente de
éter dietílico o cloroformo en donde el
paciente inhalaba los vapores, aumentando su superficie de evaporación
por medio de
esponjas, gasas, conductos de cobre o recipientes de superficie ancha. El
cloroformo se aplicaba en volúmenes conocidos
en bolsas de aire, bombeando aire a través del líquido sin tomar en
consideración
la ventilación del paciente. El óxido
nitroso menos potente se inhalaba directamente de los gasómetros o de bolsas de
seda aceitada.
En 1903 Harcourt usó válvulas unidireccionales
para la aplicación del
cloroformo y aplicándole calor podía
aumentar la vaporización del líquido. El
N2O se dispuso en forma comprimida desde
1880 por el dentista White de Nueva Inglaterra pero su aplicación clínica
a pesar de
las ventajas de los gases comprimidos, no se
usó por falta de válvulas de
reducción. Entre 1910 y 1930 las invenciones,
investigaciones y estudios científicos de
varios anestesiólogos revolucionaron el diseño
de las máquinas de anestesia. A partir de 1930 el diseño y la
función básica de
los aparatos de anestesia es muy similar a los que se emplean en la actualidad, siendo
su características principales, seguridad
para los pacientes, construidos con materiales cada vez de mejor calidad, desarrollo
de vaporizadores desde el de marmita de cobre (1940) a los que actualmente se
utilizan, siendo aparatos de flujo continuo, algunos de los cuales utilizan algún
tipo
de microprocesador, tratando de establecer estándares internacionales en el
diseño del equipo con el fin aumentar la
compatibilidad y seguridad en su manejo.
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Los aparatos
de anestesia
son equipos
de precisión
con detalles
de mecánica,
ingeniería y electrónica
para poder asegurar una cantidad exacta
de un gas que sea predecible para
la seguridad
del paciente.
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Inicialmente
los primeros
dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal
o vidrios llenos
parcialmente de éter dietílico o cloroformo
en donde el paciente inhalaba los vapores.
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Los gases que se emplean actualmente en anestesia
son el O2, aire y N2O.
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Los aparatos de anestesia son equipos de precisión con
detalles de mecánica,
ingeniería y electrónica para poder
asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predicible para la seguridad del
paciente. Los equipos de anestesia constan de
cuatro características importantes: una fuente
de O2 y una forma de eliminación de
CO2, una fuente de líquidos o gases anestésicos, y
un sistema de inhalación para lo que requieren cilindros y sus yugos,
válvulas de
ajuste, flujómetros, medidores de presión
y sistema de inhalación para administrar la mezcla anestésica a las
vías
respiratorias del paciente.
Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el
O2, aire y N2O; el hospital suele distribuirlos al
quirófano por medio de tuberías; éstas pueden
fallar o los aparatos deben usarse en áreas
que no disponen de tubería. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de
gas comprimido de reserva tamaño E (10.625
x 74.375 con 660 L para el oxígeno y 1680 L para el
N2O); en algunos lugares que no hay fuente de
O2 central se utilizan los llamados tanque madrina que son de
tamaño G (21.25 x 137.5 cm con 5600
L/O2 Y 14620 L/N2O) con presiones de 750 a
2000 psi (libras por pulgada cuadrada) y mediante válvulas reductoras
se ajustan
de 35 a 50 Psi lo que permite así su uso.
Pasan por tuberías de autocontrol de
seguridad, para suprimir los gases anestésicos si
se reduce la presión de O2, con
alarmas audibles; después pasan por válvulas
en aguja y medidores de flujo para introducirse en los vaporizadores y pasan al
paciente. Todos los equipos cuentan con válvulas
de
flujo rápido manual de O2 para llenar
con rapidez el circuito.
COMPONENTES
DEL APARATO DE ANESTESIA
Cilindros de gas comprimido
Se define como cualquier material o combinación que tenga
en el recipiente una
presión absoluta mayor de 40 libras por
pulgada cuadrada a 21.1 °C o una presión
absoluta que excede de 140 libras por pulgada cuadrada a 54.5 °C o cualquier
líquido
o material inflamable que tenga una presión de vapor que excede de 40 libras por
pulgada cuadrada a 37.7 °C.
Los cilindros se fabrican según las normas del Department of
Transportation (DOT); son de tamaño que van de la letra
A que es el más pequeño a la letra G,
construidos completamente de acero con paredes de grosor mínimo de 3/8 de pulgada,
aunque algunos cilindros se fabrican con
aleación de molibdeno y pesan menos que los
de acero; deben contar con una elasticidad no superior al 10%, sometiéndose
a prueba
por presión hidrostática cuando menos una
vez cada cinco años; tienen una válvula
para sellar su contenido, la cual proporciona una entrada para llenar
el cilindro y para
poder controlar la salida de su contenido. Para
los gases médicos se suele indicar el
contenido de los cilindros llenos en términos de
galones a 21.1 °C y a una presión
atmosférica; los gases licuados en cilindros se
expresan en término de peso.
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El almacenamiento
de los tanques debe
ser en un sitio
específico, seco, frío, ventilado y a prueba
de fuego.
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Yugo. Se emplea
para fijar los cilindros
de gas a la máquina
de anestesia
o al regulador.
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Yugo. Se emplea para fijar los cilindros de gas a la
máquina de anestesia o
al regulador; tiene forma circular o rectangular de metal con cremallera ajustable; en
su parte interna cuenta con un cople que se fija a la parte correspondiente del cilindro,
con un sistema de seguridad a base de espigas y orificios llamadas "hembras" y
"machos" respectivamente y una colocación
diferente para cada gas en la parte inferior de la espiga central para evitar errores en
la colocación del gas (llamado sistema pin index). Las medidas de seguridad para
el manejo de los tanques son simples, tales como no poner en contacto con aceite a
los cilindros, válvulas, reguladores,
calibradores, boquillas, manos, o guantes aceitados, especialmente con
O2 u N2O ya que puede haber una explosión; no usar
flama directa para detectar fugas, evitar chispas o flamas cerca de los tanques y abrir
las válvulas lentamente; deben cerrarse
todas las válvulas y medidores cuando no se
usen; al usar un cilindro se le debe indentificar perfectamente por el color y la marca de
los
hombros del cilindro, que señala: presión
de trabajo, número de serie, propietario,
marca de inspectores, tamaño del cilindro,
material de elaboración del cilindro,
expansión elástica en cm3 a 3360 psi, fecha de
nueva inspección, marca del fabricante y fecha
de la prueba original. Y como medidas de seguridad no intentar mezclar gases, no
rellenar los cilindros, no almacenar los gases a
temperatura menor a 22.2 °C y no someterlos a más de 51.6 °C.
El código de color para cilindros de gas anestésico
de 11 cm de diámetro por 45
cm de largo o más pequeños empleados en
la máquina de anestesia usa el verde para
el oxígeno, azul para N2O, anaranjado
para ciclopropano, gris para el CO2, gris y
verde para CO2 y O2 y helio marrón,
aplicándose esto colores cuando menos a los hombros,
y en caso que no se adhieran con colores en los cilindros cromados se deben usar
etiquetas con los colores antes mencionados.
El almacenamiento de los tanques debe ser en un sitio específico, seco, frío,
ventilado y a prueba de fuego; se separan los
gases inflamables de O2 y N2O, así como los
llenos de los vacíos, en lugares que no
tengan tránsito intenso, con las válvulas
siempre cerradas y protegidas por sus capuchones.
Los reguladores de presión se emplean para reducir
la presión de una fuente
de alta presión a una presión baja de
trabajo (35-60 psi) permitiendo la expansión
del gas comprimido a presión baja y a
velocidad constante para satisfacer las demandas dentro de su capacidad.
El manómetro es un equipo que sirve para medir la
tensión de fluidos
airiformes; los cilindros suelen tener dos
manómetros; el más cercano al cilindro mide la
presión del gas en el interior en libras por
pulgadas cuadradas (psi) y el otro la presión
reducida o de trabajo, o la velocidad de expulsión
o flujo del gas en litros por minuto; con una presión más baja se
tiene la ventaja
que reduce las posibilidades de tubos, mangueras y correcciones que se puedan romper,
y por otro permite ajustes más finos y
más constantes en los medidores de flujos lo
que no sería posible si la presión fuese más
alta; básicamente un regulador trata de
lograr un equilibrio entre fuerzas cambiantes, que por un lado están las
fuerzas del gas
del interior del cilindro y por el otro lado
están las fuerzas mecánicas que ejercen los
resortes o muelles. Hay dos tipos de reguladores de presión para gas, se denominan
directos e indirectos y esto depende de la
dirección en que se ejerce la presión no regulada
o interna en la válvula de regulación; si
el cierre de la válvula está en dirección
opuesta a la presión interior del gas se llama
de regulación; ésta ayudada por la presión
no
regulada del gas se le denomina regulador de tipo indirecto; aunque algunos
autores mencionan los reguladores de presión
neumática de presión equilibrada o del tipo
de demanda recíproca, ambos reducen la presión de suministro alta hasta la
presión atmosférica.
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Manómetros.
Sirven para medir la presión en el equipo
de anestesia.
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Válvulas de retención.
Son dispositivos para evitar flujo
retrógrado, impidiendo el paso de un cilindro a
otro parcialmente vacío.
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Los medidores
del flujo constante,
se basan en
la velocidad de un gas que pasa a través
de un orificio.
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Manómetros
Sirven para medir la presión en el
equipo de anestesia. Hay dos tipos: uno es el calibrador de tubo de Burdon que se usa
en las líneas de abastecimiento de gas y
otras de alta presión; actúa como un globo
vacío y largo, que a medida que aumenta la presión de su interior
se llena, siendo
un tubo de cobre o bronce pequeño que
maneja presiones de 10 a 2000 psi. Las marcas de los medidores de flujo se
indican en litros
y sólo son indicadores del flujo real. El
otro tipo de manómetro es el anaeroide; se
usa para medir la presión en áreas de
presión baja, como la salida, el circuito
respiratorio y sitios del ventilador; también se usa
en esfigmomanómetros, osciloscopios, etc,
los cuales funcionan como fuelles de concertina, comprimidos por un resorte.
Los dispositivos de seguridad contra falla de abasto de
O2, sólo advierten cuando la presión es baja, por cualquier
motivo; aunque algunos equipos interrumpen la administración de
N2O cuando falla el O2, en algunos otros tiene alarma de
silbato, por que es recomendable que el anestesiólogo se familiarice con el
equipo con el cual labora, recordando que no alarman sobre concentraciones bajas de
O2 y que éstas son funciones de los oxímetros.
Válvulas de retención
Son dispositivos para evitar flujo retrógrado, impidiendo el paso de un cilindro
a otro parcialmente vacío; también se
aplican en los vaporizadores de derivación
los cuales evitan que los cambios de
presión debidos al ciclo respiratorio causen
una ventilación retrógrada del ventilador y
cause cambios en la vaporización de los
líquidos anestésicos.
Las válvulas de los cilindros se usan para sellar el
contenido del cilindro y
permitir su liberación controlada cuando se usan. Hay dos tipos; uno para
cilindros grandes, con giro de 360° en sentido
contrario a las manecillas del reloj. El otro tipo
es para tanques pequeños, con una
superficie del "tipo flujo rzápido" para la salida
del cilindro y un manejo desprendible que cuando se gira en sentido contrario a las
manecillas del reloj desplaza un diafragma hacia
arriba, lo que permite el flujo de gas; las válvulas
son los índices ("hembras") de alfileres para
ajustar a los acopladores específicos.
Las válvulas de interrupción y
entrelazadas se agrupan mecánicamente para
conveniencia y flexibilidad, las cuales sirven como control en caso de vaporizadores
en serie y evitan la mezclas de líquidos anestésicos.
Las válvulas con interruptor de flujo rápido,
se usan para administrar un flujo
de O2 alto por lo general a 30 L/min o
más, directamente del abastecimiento al
circuito respiratorio.
Flujómetros
Son aparatos para medir las cantidades de un gas en movimiento.
Inicialmente con
los primeros aparatos de anestesia los pacientes podían inspirar a través
de un
recipiente con líquido volátil y el gas diluyente, así
que el flujo del gas a través del
vaporizador dependía del volumen corriente del
paciente. Cuando se dipuso de válvulas
reductoras fue posible el flujo de O2 y gases
anestésicos a un circuito respiratorio; los
primeros flujómetros fueron válvulas simples de
cierre al estilo de la llave de agua, vaciando los flujos de acuerdo a los cambios
de presión
de abastecimiento. El desarrollo del tubo de Thorpe y de las válvulas de agujas
facilitó
el control del flujo de los gases. Existen dos tipos de flujómetro.
a) De orificio variable, el más conocido llamado tubo de
Thorpe o de flotador
de nivel; el diámetro del orificio varía en
correspondencia con el índice del flujo de
gas, siendo el índice de la corriente
proporcional al área del orificio o sea al cuadrado
del diámetro del orificio. Estos flujómetros
están hechos de un tubo de vidrio cuyo
calibre aumenta de abajo hacia arriba con un flotador de nivel que se mueve de un extremo
a otro del tubo, tomando en cuenta que la densidad del gas, en estas
circunstancias, es el factor de mayor importancia
para determinar la velocidad de flujo del gas, siendo el volumen del gas
inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su
densidad. Los cambios en la presión
barométrica y la temperatura afectan en forma
significativa el funcionamiento de los flujómetros.
b) Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad
de un gas que pasa
a través de un orificio y crea una diferencia
de presión en ambos lados del mismo; la
diferencia de presión varía con el volumen
del gas, pudiendo medirse al agregar un tubo estrecho en forma de U a cada lado
del orificio; en este principio se basan los flujómetros de agua.
En la actualidad se utilizan flujómetros de orificio variable
con válvulas
de
aguja que suministran un flujo de gas seleccionado de una fuente de función
regulada, siendo un bastón cilíndrico
que sale de una base y tiene un tornillo de rosca fina que es la válvula de aguja
y suelen operar con flujos pequeños y
suelen abrirse mucho más del grado
necesario para que el medidor de flujo llegue a la escala más alta
calibrada y como
medida de seguridad las manijas tienen forma y color diferentes correspondientes del
código internacional para gases
comprimidos. En los medidores de flujo con tubo
Thorpe el flujo de gas que pasa entre el flotador
y las paredes del tubo Thorpe sostiene el mismo flujo del gas; los flujos se leen en
la parte superior de las bobinas y en el centro en los flotadores esféricos.
Recipientes para cal sodada
Hay de dos tipos: de vaivén y el de
circuito, siendo este último el que se utiliza en
la actualidad y se requieren válvulas unidireccionales; existen tres factores que
pueden alterar la eficacia para absorber el
CO2 como son tamaño de los recipientes,
compresión defectuosa del material de absorción así
como su característica físico-química, y mal
funcionamiento de las válvulas.
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El CO2 en presencia de agua se hidrata
formando ácido
carbónico, reaccionando con un hidróxido
metálico dando una reacción
de neutralización`
formando agua,
bicarbonato y calor.
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El CO2 en presencia de agua se
hidrata formando ácido carbónico, reaccionando
con un hidróxido metálico dando una
reacción de neutralización formando agua,
bicarbonato y calor. Waters fue el primer anestesiólogo que desarrolló
y aplicó la
cal
sodada en el hombre tal como se usa en la actualidad y está formada por
hidróxido
de calcio en un 80%, hidróxido de sodio y
potasio en 5%, agua 15% y sustancias inertes sílice
y Kicselguhr como endurecedor. El hidróxido de Na y K actúan como
catalizadores
para iniciar la reacción de CO2 con la cal sodada
y en presencia de humedad ésta es
instantánea formando carbonato y bicarbonato de Na y
K, reaccionado con el hidróxido de calcio
para formar carbonato y bicarbonato de calcio + agua; la cal sodada absorbe el 19% de su
peso de CO2.
Los gránulos de cal sodada cuando están frescos
se rompen con facilidad
entre los dedos, con sabor amargo por su pH alcalino y cuando están gastados son
duros y sin sabor. A la cal sodada se le
añade colorante que indica el pH orgánico
para proporcionar un control visual de su estado. Se usan violeta de etilo,
naranja de
etilo y el amarillo tipo arcilla. Los gránulos
tiene tamaños de 4 a 8, esto quiere decir
que pasan a través de una coladera que
tenga de 4 a 8 orificios por pulgada cuadrada, para que su absorción sea
máxima con
poca resistencia al flujo del gas que pase por ella.
El reservorio contiene dos cámaras para la cal sodada,
separadas por una malla
de alambre con una capacidad cada uno para almacenar 500 cc de aire. Al usar
cámaras seriadas, se saturan las primeras,
pudiendo cambiar sólo la primera y se deben colocar en forma invertida, es
decir la cal
de medio uso y después la renovada, con buenos resultados y adecuada economía.
Los
recipientes tienen marco metálico para
eliminar calor con lados de plástico
transparente para poder ver el cambio de color de la
cal usada y un reservorio en el fondo para recibir el exceso de vapor de agua de los
gases espirados con su válvula de evacuación.
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Vaporizadores.
Su función en
la anestesia
es proporcionar vaporización
de líquidos volátiles dentro de una
concentración
regulable.
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Vaporizadores
Su función en la anestesia es
proporcionar vaporización de líquidos volátiles dentro
de una concentración regulable. Para la
vaporización se requiere conocer algunos
principios, como una fuente de calor externa, es decir una sustancia con la que el
anestésico entre en contacto, pero al hacerlo se reduce
la temperatura del líquido reduciendo su
energía cinética, por lo que se requiere para
una mejor vaporización un mayor aporte de
calor para lo que se necesita aumento de la superficie de evaporación,
reducción de la
presión de vapor sobre el anestésico,
calentamiento directo o una fuente indirecta de calor.
Por lo antes mencionado, un aspecto importante de los
vaporizadores es el
método por el cual el gas transportador
capta el agente volatilizado y desde este punto de vista hay dos tipos de
vaporizadores
de acuerdo al diseño: de "extracción"
cuando el gas transportador pasa sobre la superficie del líquido y el otro
cuando el gas
pasa a través del líquido (Cuadro 3).
Para lo cual se requieren ciertas características como son:
a) Complejidad. Son obvios los peligros del mal funcionamiento de un
dispositivo complicado, por lo que los sencillos suelen ser seguros y más
prácticos.
b) Resistencia al flujo. Suelen tener resistencia baja al flujo
de gas para
una mayor interfase aire-líquido, por lo que
el gas transportador se requiere descomponer en partículas más
pequeñas y
éstas pasar a través del líquido o de una mecha.
c) Estabilidad a la temperatura. Para una vaporización
uniforme se
requiere que los vaporizadores sean construidos como materiales con alta capacitancia
y conductancia al calor por lo que una concentración de vapor elegida no debe
alterarse por los cambios de temperatura ambiental o del líquido.
d) Estabilidad del flujo. Con flujos bajos suele ocurrir un
equilibrio del
gas transportador con el vapor en el momento de su paso y permitir una
concentración más alta del anestésico; con flujos
más altos puede haber un equilibrio más
lento y se vaporizará menor cantidad de
anestésico; la construcción de los
vaporizadores modernos permite una concentración
constante a diferentes flujos.
e) Precisión. Los vaporizadores deben permitir concentraciones de
administración de gases controlables y predecibles.
Por lo anterior podemos efectuar la siguiente clasificación
de vaporizadores:
1. Unidades que permiten la obtención
de grandes superficies para evaporación.
Por encima o a través del agente
líquido con gran superficie de exposición
se hace pasar una porción variable de la corriente de gas anestésico.
a) Superficie de gasa.
b) Mechas de algodón.
c) Artefactos de burbujeo.
d) Artefactos de "goteo"; goteo de
éter líquido en superficies metálicas.
2. Métodos para disminuir la presión
de vapor.
Se utiliza el principio de "arrastre"
de corrientes de aire o gas. Se usa en unidades de la clase 1.
3. Con fuente directa de calor.
4. Artefactos que proporcionan calor en forma indirecta.
a) Vaporizador de éter de Edison;
el calor de absorción proviene de carbón activado.
b) Calor de cristalización; calor
químico. Cristales con punto de
fusión baja: CaCl2 hidratado;
paradiclorobenceno.
c) Contacto con material con calor y conducción elevados.
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Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22
mm de diámetro interno, son corrugados,
lo que permite flujo turbulento, para
la mezcla adecuada
de gases y regulación de temperatura
de los mismos.
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Circuito respiratorio
Por último, revisaremos el circuito
respiratorio del aparato de anestesia, en el cual
los gases y vapores mezclados pasan al paciente con resistencia baja a la
inspiración
y espiración con un esfuerzo ventilatorio mínimo, favoreciendo
la absorción de
CO2, humectación y eliminación adecuada
de los gases de desecho, siendo los componentes principales:
tubos respiratorios, válvulas respiratorias, bolsa reservorio,
recipiente de absorción de CO2, un sitio para
la entrada de flujo de gas fresco, una
válvula de chasquido para el exceso de gas,
una pieza de Y, codo y mascarilla.
Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro
de 22 mm de
diámetro interno, son corrugados, lo que
permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulación
de temperatura
de
los mismos, construidos en caucho conductivo, aunque en la actualidad no
son necesarios; los de plástico desechable,
son adecuados, ligeros y baratos. Su distensibilidad aconsejable varía de 0 a 5
ml/metros de longitud y con volumen de 400 - 500 ml/m, por lo que en 150 ml de
gas, valorando este gas como espacio muerto del sistema, la resistencia al flujo de gas
es pequeña alrededor de 1 cm de
H2O L/min. Existen en el mercado tubos de
diámetro más pequeño para niños y lactantes.
Un circuito respiratorio tiene dos válvulas respiratorias
idénticas, una en
el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya función es conservar el
flujo unidireccional de los gases dentro del circuito; en los aparatos modernos se
localizan cerca del recipiente de la cal sodada. Deben tener resistencia baja y
capacidad alta, es decir deben abrirse con poca
presión y cerrarse con rapidez y completa.
Las válvulas tipo "domo", están
construidas con un borde circular en cuña, ocluidas
por un disco ligero de diámetro un poco
mayor, hidrofóbico para que el agua
condensada no haga que se adhiera al borde en cuña
y aumente la resistencia de abertura. El
domo está construido de plástico
transparente removible para ver fácilmente
el disco y proporcionar mantenimiento.
Las bolsas para la respiración, suelen llamarse
bolsa reservorio, ya que
proporcionan un reservorio para gases anestésicos o de oxígeno,
además que
permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilación y
proporcionar ventilación manual en caso
necesario. Las bolsas reservorio suelen ser
elípticas para más fácil manipulación, de
látex o caucho, no resbaladizas; algunas suelen ser conductivas aunque esto
último no es necesario y van de 0.5 - 6 L
de capacidad, siendo lo óptimo la que
conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la
capacidad vital, por lo que la más adecuada para
el promedio de los adultos es la de 3L. La bolsa reservorio es la única
parte colapsable del circuito de anestesia, y deben las válvulas respiratorias
colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente.
Como menciona Collins en su libro: "El anestesiólogo
es al mismo tiempo
médico, científico y artista. Como artista se
le juzga por el estado de su equipo".
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