El anestesiólogo debe conocer las
indicaciones y detalles operativos y técnicos
de la desfibrilación ventricular y la cardioversión eléctricas.
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CARDIOVERSIÓN Y DESFIBRILACIÓN. GUÍA BREVE SOBRE EL USO DE DESFIBRILADORES |
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Otros tipos de desfibriladores
Desfibriladores externos
automatizados (DEA)
En años recientes se han diseñado modelos avanzados de desfibriladores llamados desfibriladores externos automatizados, los cuales se distinguen de los desfibriladores externos manuales convencionales en que: 1) emplean siempre electrodos de descarga que son autoadheribles a la piel del tórax del paciente, permitiendo la desfibrilación o cardioversión "con manos libres" (opción que algunos desfibriladores convencionales tambien poseen) y 2) Un microprocesador interno que analiza el ritmo cardiaco del paciente y que avisa al operador del equipo en el caso de que se encuentren presentes fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.
Existen dos tipos de DEA: a) Los totalmente automatizados, los cuales al detectar la presencia de fibrilación ventricular (FV) -y en algunos modelos también taquicardia ventricular (TV) con una frecuencia más alta que un límite preprogramado- proceden automáticamente, sin intervención del operador, a cargar el nivel de energía requerido de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante, luego de lo cual el desfibrilador aplica (tambien automáticamente) el choque eléctrico al paciente. b) Los semiautomatizados, en los cuales se requiere más participación del operador, el cual debe oprimir un botón para que el aparato realice un análisis del ritmo cardiaco del paciente, después de lo cual el equipo avisa al operador que debe oprimir el botón de descarga del desfibrilador, si es que éste ha identificado la presencia de FV.
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Desfibriladores internos
automatizados (implantados)
Estos desfibriladores se implantan de modo semejante a un marcapaso permanente en pacientes con historia de arritmias malignas, y se programan para aplicar cardioversión y/o desfibrilación, según se requiera, con choques eléctricos de baja energía directamente aplicados al miocardio. El análisis y discusión de este tipo de desfibriladores excede los alcances y objetivos de este capitulo.
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La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. La posición más recomendable de las palas es la llamada anterior-ápex. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del ápex (realmente solo dicen ápex y esternal, respectivamente). La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax derecho, cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternón y la porción vecina de la región infraclavicular derecha. La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón izquierdo y con el centro de la pala en la línea axilar media. Dos alternativas a la posición anterior-ápex son: 1) Colocar la pala esternal en posición anterior, sobre la porción izquierda del precordio, y la pala del ápex situada posterior en el tórax, en la región infraescapular izquierda. 2) Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax, a la izquierda del pezón, y la pala del ápex en situación posterior, en la región infraescapular izquierda. Las palas deben ser aplicadas contra el tórax con firmeza. Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no esté extendida mas allá del área que cubren las palas, entre las mismas, pues de ser así, la corriente eléctrica aplicada correrá a lo largo de la pared torácica en lugar de principalmente a través del corazón.
DESFIBRILACIÓN
Importancia de la desfibrilación temprana
En presencia de FV la desfibrilación
está indicada sin dudas de ningún tipo, dada
la característica obligadamente aerobia de nuestras células y la
equivalencia de
la FV como una de las modalidades de paro cardiaco. De cualquier forma, no estará
de más recalcar con los siguientes argumentos la necesidad de desfibrilación
tan
temprana como sea posible, en presencia de FV:
a) La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro
cardiaco súbito.
b) La desfibrilación es el único
tratamiento efectivo para la FV.
c) La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye
rápidamente
conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV.
Así, más del 90% de los casos de FV
en algunas series han sido resucitados exitosamente con desfibrilación
cuando ésta se ha aplicado en el primer minuto
de haberse presentado la FV. Un análisis de tasa de éxito/tiempo
empleado en
aplicar la desfibrilación permite predecir que
dicha tasa de éxito disminuye en 7 a 10%
por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación una vez que la FV ha iniciado.
Dado que la velocidad de
desfibrilación es el determinante mayor de
supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como
en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el
tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilación. Estos esfuerzos incluyen
el entrenamiento de personal médico, de enfermería y paramédico en
reanimación cardiopulmonar básica, lo cual incluye
capacitación para que puedan operar un desfibrilador, el que un
desfibrilador esté
a su disposición en sus condiciones cotidianas de trabajo y el que se
encuentren autorizados para su uso, como parte del perfil operativo de su puesto. La
desfibrilación temprana en un hospital debe
estar disponible no sólo en el Área Crítica
del mismo (Urgencias, Quirófano, Recuperación
postquirúrgica-
anestésica,
Unidad(es) de Terapia Intensiva o de Terapia Intermedia) sino en todas las áreas
de
hospitalización, y en cualquier otra área en
donde los pacientes puedan presentar inestabilidad cardiaca, v.gr.: salas de
hemodiálisis, de radiología intervencionista y en
cualquiera otra donde se utilicen sedación, anestesia o terapia de electrochoques.
La desfibrilación debe considerarse parte
del soporte vital básico en reanimación
cardiopulmonar (RCP).
Desfibrilación en pacientes adultos
La energía recomendada para el primer choque de
desfibrilación son 200
Joules (200 J). Si la FV persiste se deberá
aplicar inmediatamente un segundo choque de 200 a 300 J y si aún persiste
el cuadro
de FV, un tercer choque, ahora de 360 J, deberá aplicarse inmediatamente.
Entre estos tres primeros choques eléctricos
no deberán realizarse maniobras de RCP,
pues se ha demostrado que dichas maniobras entre estos tres primeros choques, se
traducen en retrazo para conseguir la resolución de la FV con el consiguiente
mayor
riesgo de fracaso terapéutico y muerte. En cambio, en cuanto se detecta un cuadro
de FV y no se dispone inmediatamente del desfibrilador, deben iniciarse las
maniobras de RCP hasta contar con aquel, para proceder luego y tan pronto como sea
posible con la secuencia de hasta tres choques
eléctricos ya antes descrita. El criterio de que
el paciente continúa o no en FV se basará en
el trazo electrocardioscópico desplegado en
el monitor del paciente y/o en el monitor-desfibrilador. Si después de estos tres
choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TV- sin pulso),
se deberá proceder a continuar la RCP
(incluyendo intubación endotraqueal y
conseguir un acceso venoso, si éstos no están para
ese entonces ya instalados) y a administrar adrenalina 1 mg
iv c/3 a 5 minutos. Luego de 30 a 60 segundos después del primer
mg de adrenalina (epinefrina) se debe aplicar un choque de 360 J
(otra opción aceptada
es aplicar una nueva secuencia de 3 choques "uno tras de otro"
prn, de 360 J cada
uno (aunque la secuencia de 200 J, 200 a 300 J, y 360 J respectivamente, puede
también emplearse).
Si después de lo anterior el paciente
persiste en FV o en TV-sin pulso, se deberá
administrar medicación que en la literatura
especializada en el tema se ha etiquetado como
"aceptable, probablemente útil, clase
IIa"; desfibrilando con un choque de 360 J dentro
de los 30 a 60 segundos que sigan a cada dosis de cada uno de dichos medicamentos en un
patrón: droga-choque, droga-choque, con la
siguiente secuencia de medicación:
a)Lidocaína, 1.0 a 1.5 mg/kg en bolo iv. Considerar
repetir en 3 a 5 minutos hasta un máximo de 3
mg/kg en total. b) Bretilio, 5 mg/kg iv en bolo.
Repetir prn en 5 minutos bolo de 10 mg/kg. c)
Sulfato de magnesio, 1 a 2 gramos (ampolletas de 1
g) en caso de arritmia de puntas torcidas
(torsades de pointes) o de sospecha de
hipomagnesemia o bien en FV refractaria al tratamiento.
d) Procainamida 30 mg/minuto en caso de FV refractaria, hasta un máximo
de 17 mg/kg
de dosis total administrada. e) Bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg
iv.
En el algoritmo de manejo del paciente con FV (o con TV-sin-pulso), el
bicarbonato de sodio se considera un recurso
terapéutico: a) de clase I, definitivamente útil, en
el caso de que el paciente se encuentre hipercalémico; b) de clase IIa:
aceptable, probablemente útil, si el paciente
cursa con acidosis metabólica documentada
desde antes de la FV y la cual responde o se corrige con bicarbonato. También se
considera en esta clase terapéutica si se trata
de un caso de sobredosis con antidepresivos tricíclicos, o bien si se requiere
alcalinizar la orina por sobredosis de ciertas drogas;
c)
de clase IIb, aceptable, posiblemente útil: si el paciente se encuentra intubado y
con paro cardiaco prolongado, o bien en caso de que el paciente salga de la FV
después de paro prolongado; d) de clase III:
no indicado, en caso de acidosis láctica hipóxica, en cuyo caso
puede ser nocivo.
Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se
deberán checar los
signos vitales, prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de
la vía aérea y la ventilación, y
administrar los medicamentos que sean necesarios
para mantener presión arterial, frecuencia
y ritmo cardiacos adecuados.
Si el paciente sale de la FV a actividad eléctrica
sin pulso (AESP, antes
conocida como disociación electromecánica), o
bien a asistolia, debe seguirse con los algoritmos de manejo respectivos, propuestos por
la American Heart Association en su libro de texto de Advanced cardiac life
support (ACLS). Una FV que haya sido totalmente refractaria a toda terapéutica,
tarde
o temprano terminará convirtiéndose
en asistolia o bien en AESP.
Desfibrilación
La FV es poco común en niños y rara
en infantes. El paro cardiaco en pacientes pediátricos en cualquiera de sus
formas (FV, asistolia, AESP) frecuentemente se encuentra asociado o es secundario a
paro o insuficiencia respiratoria grave. Cuando un niño o infante es encontrado
sin pulso, las maniobras terapéuticas
iniciales no contemplan como en el adulto la desfibrilación rápida
y secuenciada,
sino más bien se dirigen a un adecuado
soporte ventilatorio y oxigenación y soporte
circulatorio con compresiones cardiacas externas. Si se documenta FV, se
recomienda desfibrilación a razón de 2 Joules por kg
de peso. Si este choque no es exitoso, los choques subsecuentes deberán ser del
doble de la energía programada para el primer choque. Debe haber una
distancia mínima de 3 a 5 cm (1 a 2 pulgadas)
entre ambas palas del desfibrilador. En el caso de recién nacidos y neonatos, la
desfibrilación será más fácil si se coloca
al paciente en decúbito lateral y se sitúan
las palas en posición anterior-posterior.
Desfibrilación en situaciones especiales
Paro cardiaco en paciente embarazada. La RCP debe
realizarse con la
paciente parcialmente recostada sobre su lado izquierdo, empleando para ello una
almohada, toalla o sábanas enrolladas o una
cuña obstétrica (cuña de Cardiff). En su
defecto, un segundo reanimador asiste la RCP desplazando manualmente el
abdomen de la paciente hacia la izquierda. La desfibrilación, intubación
y manejo
farmacológico se realizan de modo usual. Finalmente, si el pulso no ha sido
restablecido en 4 a 5 minutos debe valorarse la necesidad de realizar operación
cesárea de emergencia. Para la toma de esta
decisión deben considerarse: la viabilidad
potencial del producto, el que se disponga de personal entrenado para el
procedimiento y existan las facilidades para manejar a
la madre y al producto durante y después de la cirugía.
Desfibrilación en el paciente hipotérmico
severo. Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30°C llega
a presentar FV, se le deben administrar los tres choques eléctricos secuenciados
conforme a lo ya descrito antes. Si luego de esto la FV persiste, deben evitarse
choques eléctricos subsecuentes hasta que
el paciente sea recalentado a temperaturas superiores por lo menos a 30°C.
Maniobras de RCP, de recalentamiento y transporte urgente a una área
hospitalaria donde pueda manejarse y recalentarse adecuadamente, deben proseguir a los
tres choques eléctricos iniciales. Mientras
la temperatura corporal sea inferior a 30°C, la desfibrilación tiene altas
probabilidades de continuar siendo fallida, por lo
que no deben abandonarse en el paciente hipotérmico las maniobras de RCP
hasta haber completado el protocolo de recalentamiento.
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA
¿Qué es y cómo funciona?
en pacientes pediátricos
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Indicaciones de la cardioversión sincronizada.
Concepto
de cardioversión inmediata
La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular, aleteo -flutter-auricular, fibrilación auricular y taquicardia ventricular monomórfica. El protocolo de cardioversión eléctrica usualmente se aplica a pacientes con taquiarritmias, especialmente en aquellos casos en los que el paciente presenta serios signos y síntomas asociados a dicha arritmia. Si la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es mayor a 150 por minuto, la recomendación de la American Heart Association es que se prepare todo para cardioversión inmediata.
La cardioversión inmediata rara vez es necesaria en el tratamiento de taquiarritmias con frecuencias cardiacas inferiores a 150 por minuto, en cuyo caso la cardioversión sólo será empleada ante el fracaso del protocolo farmacológico correspondiente a la arritmia en cuestión, y siempre y cuando ésta sea evidentemente sintomática y/o condicione inestabilidad hemodinámica en el paciente.
Niveles de energía requeridos
para cardiovertir una arritmia
Dicho nivel varía, dependiendo de la arritmia para la que se indica el procedimiento, y de la condición del paciente. En términos generales puede mencionarse que en la mayoría de los casos el nivel de energía recomendado para el primer intento de cardioversión sincronizada es de 100 Joules, con incrementos graduales de energía para las descargas subsecuentes, si llegan a ser necesarias. En el caso de el aleteo (flutter) auricular y de la taquicardia supraventricular paroxística, el choque inicial se recomienda que sea de 50 Joules. La TV monomórfica usualmente responde bien a niveles de energía de descarga iniciales de 100 J; mientras que la TV polimórfica, usualmente más desorganizada y rápida que la monomórfica, requiere niveles iniciales de 200 J, que pueden escalarse progresivamente en caso de no responder, de manera semejante a lo que se hace para la FV: 200 J, 200 a 300 J, 360 J. Igualmente, si en el manejo de un cuadro de TV polimórfica el equipo no puede descargar o lo hace con mucho retraso en el modo sincronizado, debe cambiarse a modo no-sincronizado.
Prerrequisitos para cardiovertir una arritmia
Aparte de que el procedimiento para realizarse debe tener una clara y justificada indicación, deben enfatizarse los siguientes puntos:
Antes de aplicar cardioversión eléctrica, el médico o quien esté a cargo del procedimiento, debe checar que se encuentre disponible y a la cabecera del enfermo: a) Una fuente de oxígeno, e iniciar éste en forma suplementaria por puntas nasales o mascarilla, preoxigenando al paciente antes de la cardioversión. b) Todo lo requerido para succión con aire para aspiración de secreciones orofaríngeas del paciente; c) Una línea intravenosa permeable y d) Equipo para intubación y equipo -carro- de paro disponible en el sitio donde se va a realizar la cardioversión; si bien la intubación no es obligatoria para cardiovertir y, de hecho, si el paciente no está previamente intubado es deseable que se pueda evitar la intubación en la mayoría de esos casos, siempre y cuando las condiciones del paciente así lo permitan.
Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia (de hecho lo deseable es que esto siempre ocurra). Los esquemas de sedación recomendados (no hay alguno que haya demostrado ser superior a los otros) han incluido: midazolam, diacepam, barbitúricos, etomidato, propofol, ketamina, etc, con o sin algún analgésico -habitualmente opiode: fentanyl, buprenorfina, nalbufina, meperidina, etc. En muchos hospitales se recomienda que el procedimiento sea apoyado por un anestesiólogo siempre que sea posible.
Recomendaciones y sugerencias ("tips")
En algunos desfibriladores, antes de cada intento de cardioversión sincronizada, el operador debe volver a oprimir el botón o control de sincronización, pues de otra forma el equipo automáticamente queda en modo no-sincronizado. Dado que esto no ocurre en todos los desfibriladores, lo ideal es que el operador conozca bien el equipo de desfibrilación- cardioversión que tiene disponible en su área de trabajo.
Debe insistirse en que si en modo sincronizado la descarga no se produce, o bien se observa mucho retraso para la misma y el paciente se encuentra en condiciones de gravedad o riesgo significativo, debe pasarse de inmediato a modo no-sincronizado.
Una regla general es: para el paciente hemodinámicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversión antes que la terapia farmacológica antiarrítmica. Los signos y síntomas para identificar clínicamente la condición de inestabilidad hemodinámica incluyen entre otros: dolor torácico, excursiones respiratorias acortadas, disminución del nivel del estado de alerta, hipotensión arterial; además de uno o varios de los siguientes síndromes o entidades: estado de choque, congestión pulmonar -insuficiencia cardiaca congestiva-, infarto agudo del miocardio (o bien angor pectoris de origen hemodinámico).
COMENTARIO FINAL
Dada la extraordinaria importancia para la vida de
un paciente que tenga
indicación para recibir desfibrilación o
cardioversión eléctricas, resulta obligatorio
un mantenimiento preventivo con características de excelencia. Asimismo el
equipo debe estar conectado a la corriente -instalación- eléctrica del
área donde se
encuentre, de tal manera que la batería del
desfibrilador se encuentre cargando continuamente y el equipo siempre en
condiciones de ser empleado en el instante mismo que sea requerido. Se han
diseñado
listas de cotejo para verificar frecuentemente y de manera sistemática el adecuado
estado y funcionamiento de todos y cada uno de los componentes del
monitor-desfibrilador y es deseable que en cada
hospital existan rutinas de 'chequeo' de estos
equipos, que incluyan el empleo de una de estas listas de cotejo.
La cardioversión y la
desfibrilación eléctricas son recursos terapéuticos
que bien aplicados han revolucionado las opciones de corrección de arritmias y
las
posibilidades de sobrevida de pacientes en FV, respectivamente. Su
adecuada, pertinente y eficiente aplicación en
las situaciones clínicas en las que están
indicadas, pueden representar en muchos casos la diferencia entre la vida y la
muerte (o bien entre la conciencia y el estado vegetativo persistente), por tanto, se
añaden a las responsabilidades y
privilegios de quienes en el ejercicio de la
Medicina, la Enfermería o la actividad Técnica
de Paramédico, tendrán tarde o temprano
a su cargo a pacientes con arritmias graves o en paro cardiaco por FV. El
anestesiólogo, como médico del área crítica que
comprende los quirófanos y la sala de
recuperación quirúrgica-anestésica, debe ser un
experto en los protocolos de manejo de las condiciones clínicas que son
indicación
para cardioversión o desfibrilación eléctricas
y no sólo alguien que técnicamente se
encuentre familiarizado con estos procedimientos. Para tal dominio integral y
avanzado de dichos protocolos de manejo, la
currícula de los estudiantes de Medicina y de los médicos de
Postgrado, en lo
general, y en lo particular en la de los médicos
del Area Crítica hospitalaria:
Urgenciólogos, Anestesiólogos, Intensivistas,
Cirujanos, Internistas, Pediatras, Neonatólogos,
Cardiólogos, etc, debe incluir un curso
formal en RCP básico y avanzado. Para los
estudiantes y Residentes de Anestesiología
y para los anestesiólogos ya graduados,
como médicos de dicha Area Crítica resulta
un privilegio y un compromiso moral responder a las exigencias de
capacitación en soporte cardiaco vital avanzado
que el ejercicio de su profesión le impone.
El curso de ACLS de la American Heart Association y disponible en nuestro
país, puede ser junto con programas modernos de Educación
Médica Continua
para el anestesiólogo, un buen punto de
arranque formal para aquel anestesiólogo
que perciba en sí mismo una necesidad de actualización y
capacitación formales
en este campo.