SISTEMAS IMPLANTABLES
Las bombas implantables han permitido el aporte de drogas,
en sitios específicos, y
a muy bajas dosis.
Las dos aplicaciones más comunes en la práctica
clínica son la administración
de agentes citotóxicos, y la
administración intraespinal de opioides. El
sistema implantable permite el aporte de una infusión continua del agente
citotóxico,
directamente al sitio del tumor con relativo confort, mínima toxicidad
sistémica y
menor restricción de la actividad del
paciente. En cuanto a la aplicación epidural de
morfina, se ha observado que reduce el dolor sin el problema de efectos colaterales
como letargia, confusión o depresión
respiratoria. Estas ventajas han promovido el uso de morfina espinal como un
método
efectivo de manejo crónico del dolor en el
contexto del paciente ambulatorio.
Descripción
Existen dos sistemas implantables disponibles: el Infusaid 400 y el
Medtronic SynchroMed.
El Infusaid 400 es un pequeño dispositivo de forma discoide,
disponible para
uno o dos lúmenes y constituye un sistema
de flujo continuo. El dispositivo de un lumen pesa 208 g vacío y tiene
un reservorio
de volumen de 50 ml. El dispositivo para doble lumen pesa 249 g vacío con
un reservorio de la misma capacidad. El SynchroMed contiene una batería de
litio-cadmio, un microprocesador computarizado y un reservorio para 18 ml.
Constituye un sistema programable.
La bomba tiene una membrana central que se usa para volver a llenar el
reservorio, y puede contar con uno o dos puertos
de salida. Desde el reservorio, las infusiones son aplicadas a velocidad constante y
precisa, a los sitios anatómicos específicos.
La bomba Infusaid puede administrar infusiones a velocidades entre 1 y 6 ml/h.
Pueden causarse variaciones en la velocidad de flujo por cambios en la
presión arterial, temperatura corporal,
presión atmosférica y viscosidad de la droga.
La bomba Infusaid es un cilindro de titanio que contiene
dos cámaras
internas separadas por un mecanismo interno. Las cámaras nunca se comunican. La
cámara interna es el reservorio de la droga.
La cámara externa contiene un
líquido propelente similar al freon, de
fluorocarbono. La presión del vapor del
líquido de fluorocarbono, ejerce una presión
constante sobre la superficie inferior, lo cual empuja a la droga a través de un
filtro bacteriano y un restrictor de flujo. La droga entonces penetra en la terminal
del catéter, el cual deposita la droga en
la región específica designada por la
localización de la punta del catéter. Tanto
la bomba como el catéter son radioopacos.
Este dispositivo se asocia más
comúnmente con quimioterapia intraarterial hepática. Otros usos,
sin embargo,
pueden incluir infusiones intravenosas, infusión epidural de analgésicos e
infusiones locales de antibióticos para el
tratamiento de osteomielitis crónica.
La bomba Medtronic SynchroMed provee la ventaja de que puede ser
programada externamente usando una computadora y un transmisor para telemetría.
Con un peso de aproximadamente 185 g, esta bomba es un poco más ligera que la
Infusaid El reservorio puede contener 18 ml. El interior de la bomba también tiene
un módulo de control electrónico, una
batería integrada y un filtro bacteriano. Una
bomba peristáltica accionada por la
batería administra la solución con la droga.
La bomba SynchroMed puede aportar velocidades de infusión
que pueden ir
desde 0.024 ml/h a 0.9 ml/h. La velocidad de infusión, modo y patrón
pueden ser
seleccionados y alterados externamente siempre que sea necesario. Los patrones
de infusión pueden ser infusión continua,
bolos, bolos múltiples, bolo retardado o
patrones que involucran varios cambios en las velocidades y combinaciones de
infusiones. Una alarma audible alerta sobre
batería baja, volumen bajo en el reservorio, o
error en la memoria. La precisión no se
afecta significativamente por cambios en la temperatura o presión
atmosférica.
Nunca debe permitirse que el reservorio se encuentre totalmente
vacío.
Cuando el flujo a través del catéter se
detiene, se forma un coágulo en la punta, lo
cual resulta en oclusión. En promedio, debe repletarse la bomba entre 10 y 14
días (sistema Infusaid).
Procedimiento de llenado
El acceso a la bomba debe ser un procedimiento aséptico.
Deben usarse
solamente
agujas calibre 22 para penetrar la membrana de la bomba, y con punta
biselada. Si se utiliza otro tipo de aguja con
punta cortante, el material de la membrana puede romperse y producir fugas de
líquido hacia fuera de la bomba. Las
propiedades de la membrana de la bomba pueden permitir hasta 500 punciones con este tipo
de agujas. Usar agujas de un calibre mayor a 22, puede acortar también la vida
del material de la membrana.
Con el paciente en cómoda
posición supina, debe realizarse asepsia de la
piel, y puncionar el tubo de extensión
colocando el cilindro de una jeringa de 60 cm
vacía en el punto distal. Abordar el centro de
la membrana en un ángulo de 90 grados a través de la piel. Usando una
presión firme, empujar la aguja a través de
la membrana hasta que la memoria del sistema detecte la aguja. Cuando ésta
es puncionada en forma exitosa, el líquido fluirá hacia la jeringa en forma
pasiva. Éste continuará subiendo
pasivamente hasta que el reservorio se encuentre
vacío. Deberá anotarse la consistencia,
color y volumen del líquido, descartarlo
antes de proceder a repletar usando una llave de tres vías o un clamp para
evitar la
entrada de aire en el sistema. Debe mantenerse presión positiva en la jeringa
hasta que
la aguja sea removida de la membrana.
Dado que en la bomba SynchroMed el mecanismo de propulsión es
peristáltico, el volumen residual debe ser
aspirado activamente del reservorio. Puncionar la membrana de manera similar hasta
que la aguja no avanza más dentro del sistema. Reemplazar la solución
posterior
a anotar las mismas características ya señaladas para el volumen residual y
aplicar 18 ml de la nueva solución.
Otro dispositivo disponible es una bomba no electrónica que
usa un
balón colapsable elastomérico. El balón
puede contener hasta 24 horas de droga, la cual es forzada a través de una
válvula
de restricción a una velocidad fija. El
sistema es relativamente fácil de usar en
casa, pero sus inconvenientes son
inflexibilidad para la dosificación, falta de seguridad
en la droga y el ser relativamente embarazoso usarla.
Debe advertirse a los pacientes ambulatorios evitar el contacto
estrecho con fuentes de interferencia electromagnética, tal como teléfonos
celulares
o inalámbricos, sistemas de seguridad, transmisoras de radio-
televisión.
Debe protegerse contra interferencia
eléctrica y descarga electrostática, la cual
puede ser generada por ejemplo por movimiento sobre alfombras, o aún al cambiar
las
sábanas de la cama. Si la descarga es de suficiente magnitud para alterar el
funcionamiento de la bomba, puede originarse sobreinfusión, subinfusión, o
incluso
borrar los parámetros programados.
Los sistemas de infusión facilitan la
administración parenteral de
medicamentos y
soluciones.