La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz. El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal. El tamaño de la hoja del laringoscopio va desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (N94), es decir, son cuatro tamaños.

La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz. No obstante de que previamente al Dr. Chevalier Jackson ya se había intentado el abordamiento de la vía aérea por otros médicos, este autor sentó las bases científicas de la laringoscopía directa y la intubación endotraqueal; para 1913, Jackson describió el uso de un laringoscopio para facilitar la colocación de un tubo endotraqueal para administrar anestésicos inhalatorios y oxígeno.

El conocimiento del equipo utilizado para la intubación es esencial para el anestesiólogo; una elección incorrecta hace que se efectúe o no una adecuada visualización de la laringe. El interés y la preocupación por la asistencia de las vías respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiología; cerca del 33% de las demandas legales por mala práctica se relacionan por complicaciones de la manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesión cerebral hipóxica o en muerte directa.

El equipo para intubación para la práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipo especial.

El equipo mínimo sistémico consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cánulas bucofaríngeas, conectores, adaptadores, conductores, mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiración, jeringa para insuflar globo de sonda, lubricante, anestésicos locales y pinzas de Maguill.

El equipo especial requiere de un equipo o técnica para intubaciones especiales o difíciles. Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, broncoscopios de fibra óptica flexibles o rígidos.

LARINGOSCOPIO

La variedad de pacientes que requieren intubación con buenos resultados se ha incrementado impresionantemente; por otra parte, se han diseñado laringoscopios con modificaciones tanto en la hoja como en el mango.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal. Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminación automático cuando forman un ángulo recto entre si. La hoja está compuesta por cinco partes: 1) espátula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo, 2) la guía o escalón, se proyecta hacia arriba desde la hoja en dirección al techo, 3) la pestaña, se proyecta en sentido lateral a partir de la guía; la dirección puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el área de corte transversal está abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo; de manera alternativa la pestaña se dobla apartándose de la hoja, lo que se conoce como pestaña invertida, 4) el pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellácula o más allá de la epiglotis para elevarla directamente, 5) foco de iluminación, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administración de oxígeno y para aspiración.

El tamaño de la hoja va desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (4), es decir, son cuatro tamaños. Los tres tipos básicos de hojas son: la hoja curva (Macintosh), la hoja recta (Jackson o Winsconsin) y la hoja recta con punta curva (Miller).

La hoja de Macintosh. Se conoce como "hoja curva", con una curva parabólica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ángulo constituido por la epiglotis con la base de la legua. La presión sobre el cartílago hioides permite a la epiglotis levantarse indirectamente y exponer a la vista las cuerdas vocales; el resto de la hoja se incurva ligeramente hacia arriba con lo que amplía el ángulo de visión.

La hoja recta (Jackson-Winsconsin) y hoja recta con punta curva (Miller). Se diseñó directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringólogos; se introduce por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis, desplazando hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es útil en casos de epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos menores por las características anatómicas.

Se han diseñado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo a problemas anatómicos; los principales son:

Restricción del espacio preesternal. La limitación puede ser peligrosa cuando el ángulo del mango está entre 60 y 90 grados; se han creado hojas de ángulo múltiple mayor de 110 grados; útil en pacientes obesos con cuello corto con movilidad limitada. Su representante es la hoja de Polio (modificación de la Macintosh). Por otra parte se complementa con el mango de Patil-Syracuse de 8 cm con ángulo ajustable a 180, 135, 90 y 45 grados.

Apertura limitada de la boca. La hoja Miller recta aplanada con reducción de la altura del escalón, hojas con pestaña invertida con acceso oblícuo; la hoja Macintosh con "visión mejorada", la hoja de Bizarri-Guifrida.

Cavidad bucal reducida. El aparato de Winsconsin con hoja de pestaña y escalón importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel. Otras posibilidades son las modificaciones de Miller y Macintosh para anestesiólogos zurdos.

Laringe anterior. La hoja de Fink con una curvatura y un borde distales dirigidos hacia delante, permite llegar al cartílago hioides a través de la vellácula y empujarlo con la posibilidad de que se expongan las cuerdas vocales; la pestaña es más estrecha y el foco está colocado más hacia delante.

Macroglosia con desproporción del maxilar inferior. La hoja de Bizarri-Guifrida de pestaña invertida; la hoja de Bainton es una hoja recta cuyos últimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado en un ángulo de 60 grados formando una apertura oval; la hoja de Heine, hoja recta con pestaña pequeña, curvada en su punta.

Visualización indirecta de las cuerdas vocales. La hoja de Bellhouse de pestaña invertida y escalón bajo con un componente angulado que sirva como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales. La hoja de doble ángulo de 20 y 30 grados, permite mejor visibilidad y elevación de la epiglotis; la punta es plana y ancha, el foco está a la izquierda entre los dos ángulos. La pestaña ha sido eliminada totalmente.

El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior. Un laringoscopio especial que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopía.

Visualización directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior y que permite la laringoscopía sin necesidad de alinear los ejes anatómicos. Del mango sale el "brazo visual" que en su extremo tiene la pieza ocular a través de la cual se observan las diferentes estructuras anatómicas. Se puede adaptar un brazo lateral con su propia pieza ocular; por medio de un adaptador se le pueden colocar cámaras fotográficas o video. Se obtiene una excelente visualización de la laringe. Existe una modificación del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubación (Augustine).

Intubaciones nasotraqueales difíciles. La hoja de Mattews con punta ancha y bífida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva al aproximarse en la punta, la pestaña tiene forma de una z invertida; la hoja de Phillips hoja recta con pestaña pequeña y con la punta curvada a semejanza de la de Miller, el foco está colocado del lado izquierdo.

Un laringoscopio especial (Oxiscope) que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopía.

Necesidades para niños pequeños. Por lo general, es mejor un diseño de hoja recta, sin embargo las hojas van de acuerdo a la anatomía modificada en función a la del adulto; los criterios sobre la mejor hoja para el uso sistémico varían.

BRONCOSCOPIO FLEXIBLE
FIBRÓPTICO

Llamada también laringoscopía fibróptica, con indicaciones para intubación sistémica, en paciente despierto, intubación difícil, vías respiratorias con problemas, alto riesgo de lesión dental, broncoaspiración, movimientos no deseables del cuello, etc. Se requiere: fibroscopios de varios tamaños, fuente luminosa, agente antiempañante, cánulas endotraqueales, dispositivos para aspiración, anestésicos locales.

INTURBACIÓN GUIADA
POR VÍA TRANSLARÍNGEA

Llamada "intubación retrógrada"; se ha utilizado en las vías respiratorias difíciles esperadas o inesperadas, después del fracaso para intubar por los medios ordinarios (laringoscopía directa, intubación nasal a ciegas, paso de bujías y laringoscopía fibróptica). En manos hábiles el tiempo promedio para realizar el procedimiento es de 70 segundos al primer intento. El material consiste en un equipo para bloqueo peridural con aguja de Tuohy calibre 17, catéter epidural, agujas, anestésico local, gancho para nervios, pinza de Maguill, alambre guía (angiocat calibre 18), alambre guía de punta en J.

MASCARILLA LARÍNGEA

La cánula de mascarilla laríngea cubre un hueco entre la mascarilla facial y la cánula traqueal; brinda una vía aérea rápida y libre, insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla.

El diseño consiste en una cánula de caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfínter esofágico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes (Cuadro 1).

Las técnicas guiadas por fibroscopio por visión directa tienen una tasa esperada de resultados superiores y la intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de intubación esofágica.

Sondas endotraqueales. Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea. La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis.

SONDAS ENDOTRAQUEALES

Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea. El extremo de la sonda situado en la tráquea se designa traqueal o distal, el otro extremo proyectado fuera del paciente para conectar al sistema respiratorio se denomina extremo para el aparato o proximal. El bisel de la sonda es el ángulo del corte en el extremo traqueal; el bisel puede situarse a la derecha o izquierda y sirve como cuña para pasar por las cuerdas vocales. Un extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. El material de las sondas puede ser de metal o espiraladas metálicas, hule natural, hule sintético y plástico; existen diferentes marcas.

Como especificaciones: material inerte, uniformidad, textura, rigidez, no sufrir cambios ambientales, acodadura corta, varios modelos, marcas sencillas y bien colocadas. Para la nomenclatura del diámetro se usan tres sistemas: a) Escala francesa, b) Escala americana o inglesa, se toma en cuenta el diámetro interno (DI), c) Diámetro externo (DE). El sistema francés es el más empleado; se estima multiplicando el diámetro externo por tres; el DI se valora en mm y su incremento va de 0.5 mm (Cuadro 2).

Las sondas para intubación nasal son dos centímetros más largas que las orales, el D.I. es de 0.5 a 1.0 cm más pequeño; para su selección es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse en el orificio nasal izquierdo; esto permite deslizar el bisel sobre la porción plana del tabique nasal.

Debe disponerse de cánulas de tamaños adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y otro. La única prueba verdadera para la selección adecuada del tamaño y del diámetro, es la presencia de una fuga a una presión de insuflación máxima entre 20 y 30 centímetros de agua; la fuga puede fácilmente evaluarse mediante el cierre de la válvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presión apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. Esta técnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la tráquea y la cánula endotraqueal.

Las sondas armadas o atraumáticas con reforzamiento de alambre en espiral de Tovell, se utilizan cuando sufren de flexión extrema o presión externa excesiva; es bien sabida su resistencia a la acodadura y está diseñada para cirugía de cabeza, cara, cuello en posiciones anormales.

Sondas endotraqueales con blindaje lasser con espiral metálica modificada cuyos anillos encajan entre si formando un doble manguito; son totalmente incombustibles y reusables; existen sin globo, con uno o doble globo. Los tamaños son desde 3.0 a 4.5 mm.

Las cánulas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirúrgico, se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz; está diseñada para cirugía de cara, cabeza y cuello.

Otra cánula endotraqueal especial provista de una conexión para obtener muestras de gases de manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases al final de la espiración para determinar el CO₂ o el agente anestésico.

Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas; permiten establecer una ventilación con presión positiva, evitan la aspiración de material extraño a los pulmones y para centrar la sonda en la tráquea. El manguito debe distenderse simétricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presión de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta presión (sonda de bajo volumen) y los de baja presión (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente). Hay los que requieren alto volumen de 20 ml o más de aire y los que necesitan bajo volumen de 10 ml o menos de aire.

Las sondas de Cole para pacientes pediátricos menores deben abandonarse; su configuración puede dañar la laringe y el cartílago cricoides; cualquier supuesta ventaja en sus características de flujo son contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su empleo.

Mascarillas. Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos. Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas. Cánulas bucofaríngeas. Conocidas también como "cánulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia.

CÁNULAS BUCOFARÍNGEAS

Conocidas también como "cánulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5); el número menor es para recién nacidos prematuros, el mayor para adultos atléticos. También se presentan de diferente material, desde metálicas hasta de plástico; hay oscuras y transparentes.

Si se inserta una cánula demasiado grande, se pueden dañar las estructuras laríngeas (traumatismo de epiglotis, edema de úvula) que resultan en incrementar la obstrucción de la vía respiratoria. Las cánulas que se insertan de manera inadecuada, al obstruir el drenaje venoso y linfático pueden producir edema de la lengua. El tamaño adecuado de la cánula oral puede estimarse midiendo la cánula de Guedell con la anatomía externa del paciente.

MASCARILLAS

Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos. Cuanto más pequeño es el paciente, más importante es la eliminación del espacio muerto; existen también de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo de material, colores, reusables o desechables. Las mascarillas Randall- Baker- Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos faciales de los niños, se diseñaron para reducir al mínimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la cúpula alta de las mascarillas de los adultos. Los modelos de plástico transparentes desechables son preferibles al caucho negro conductor clásico, ya que permite observar la coloración del paciente al aplicarla además del condensado de la humedad exhalada con la respiración; además, también se puede ver el vómito, sangrado o regurgitación a través de la mascarilla.

Las mascarillas de plástico desechables con maguitos blandos insuflables, aunque son menos correctas desde el punto de vista anatómico, parecen ser más adecuadas para la atención de niños con alteraciones anatómicas o mecánicas que interfieren en la aplicación de la mascarilla normal.

EQUIPO AUXILIAR:
CONECTORES Y ADAPTADORES

El conector endotraqueal recto o curvo se conecta a una sonda endotraqueal, existen metálicos y de plástico; actualmente ya vienen integrados en las sondas.

Los adaptadores se denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector endotraqueal a una válvula, un circuito condensador de agua o un circuito anestésico; una mascarilla a una pieza Y, o un componente a otro componente.

Los estiletes o conductores de metal o plástico maleable, son útiles para mejorar la curvatura y aumentar la rigidez de una sonda traqueal.

Los separadores bucales sirven para separar y mantener apartados los dientes, protegerlos y evitar cierre de la boca o mordeduras al tubo.

Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales, fórceps para intubación, catéter de aspiración, lubricantes, etc.