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El color de nuestra piel es el resultado de la mezcla de
varios factores: el principal es la cantidad y distribución de la melanina,
pigmento oscuro que se forma en los melanocitos, células dendríticas colocadas
entre las células basales de la epidermis. Se añade a este pigmento el factor
vascular dado por la red capilar de las papilas dérmicas y también influyen
otros pigmentos extraños como los carotenos, la hemosiderina, los pigmentos
biliares, etc., De esta manera se dan los diversos matices del color de la
piel.
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El término discromia encierra
el concepto de alteración del color de la piel en cualquier sentido aunque se
ha hecho costumbre aplicarlo en aquellas enfermedades dermatológicas en donde
la alteración reside en la melanina. |
El concepto de discromias sea la alteración del
color de la piel, podría tomarse en sentido estricto e incluir ahí cualquier
cambio de color: rojo, violáceo, amarillo, pero por costumbre se menciona
dentro de este capítulo sólo las enfermedades de la piel caracterizadas por
alteración de la melanina.
Las discromias pueden clasificarse en localizadas,
diseminadas o generalizadas y también en melanosis o hipercromias si aumenta la
melanina y en leucodermias cuando hay hipocromia o acromia, aunque su
clasificación mas lógica sería atendiendo a sus factores etiopatogínicos:
discromias genéticas, de causa química, física, traumática, pero ignoramos en
muchas ocasiones la etiología de muchas de las discromias.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Dentro de este capítulo están entidades muy
frecuentes como el melasma y el vitaligo, enfermedades que se consideran entre
las 10 dermatopatías mas frecuentes en la consulta general. Otras, como la
pitiriasis alba, el eritema pigmentado fijo, las discromias por radiaciones
ultravioleta e infrarrojas, son también motivo frecuente de consulta aunque son
de poca trascendencia para la salud de la persona.
Las discromias afectan por igual a hombres y a
mujeres aunque el melasma por ejemplo es de claro predominio en el sexo
femenino; se presentan en cualquier edad (algunas desde nacimiento), hay
discromias congénitas y no tienen preferencia racial aunque es evidente que el
color de la piel de la persona influye y así el vitiligo será mas evidente en
personas de piel oscura que en las de piel muy blanca.
En el Cuadro 1 se considera la clasificación
general de las discromias. Sólo nos ocuparemos aquí de las más frecuentes:
pitiriasis alba, melasma y vitiligo.
PITIRIASIS ALBA.
Es la más frecuente de las enfermedades
hipocromiantes. Se conoce también como impétigo seco, dartre volante, son los
clásicos y populares “jiotes” palabra indígena que significa algo limitado con
cambios de color. Frecuentes en los niños con bajas condiciones de higiene, se
presentan como manchas hipocrómicas cubiertas de fina escama, numerosas, mal
limitadas, asintomáticas y localizadas en la cara, a veces en extremidades
superiores. En estos niños falta el jabón y sobra la tierra, el polvo y el sol.
En su etiopatogenia se había involucrado a la
presencia de gérmenes y de ahí que se la llamara impétigo seco o abortivo; sin
embargo, aun cuando sí se han detectado gérmenes en estas lesiones no se ha
podido probar su ralación de causa efecto. En algunos casos coinciden con
manifestaciones de atopia, pero tampoco se pueden considerar un marcador seguro
de esta afección. Pensamos que influyen factores ambientales como el sol y el
polvo frente a un proceso de sensibilización a la flora normal de la piel. Lo
que sí es seguro es que nada tiene que ver con la parasitación ni la anemia
como muchas veces se cree.
Su diagnóstico es clínico y debe diferenciarse de
la dermatitis solar hipocromiante que se presenta más en mujeres adultas y en
las caras externas de los brazos y también debe diferenciarse de la pitiriasis
versicolor en su variedad hipocromiante; en este caso las lesiones están en el
tronco.
Su tratamiento no es fácil. Uso de cremas
con vioformo y ácido salicílico al 3% aunadas al agua y el jabón y evitar el
sol, puede auydar a la desaparición de estas manchas cuya única importancia es
lo antiestético de su aspecto.
MELASMA
El térmiino melasma quiere decir manchas oscuras y
sustituye ventajosamente al conocido nombre de cloasma: verde, que se usaba
anteriormente. Se trata de una melanosis facial de causa desconocida que afecta
a la mujer en especial 9:1. Se le conoce popularmente como “paño” o máscara del
embarazo cuando afecta a las embarazadas.
Las lesiones son manchas hipercrómicas que van
desde un café muy oscuro (melasma epidérmica) a un tono mas pálido, azuloso
(melasma dérmico). Estas manchas son en forma de velo o con fino moteado, de
borde mal definido y superficie lisa. Aparece en las mejillas y dorso de la
nariz (en mariposa), regiones maseterinas, mentón, labios, frente, pero no
rebasan las líneas maxilares. Son de evolución muy crónica y asintomáticas,
consultando los pacientes por su evidente aspecto antiestético.
Su etiopatogenia se desconoce aunque se sabe que
influyen varios factores: el embarazo es uno de ellos y se presenta en un 75%
de los embarazos, pero no en todos los embarazos de una misma mujer y suele
desaparecer 3 meses después del parto.
Desde luego que intervienen los rayos ultravioletas
dada su topografía, los cosméticos perfumados y seguramente algunas hormonas de
tipo progestágeno ya que algunos anticonceptivos las producen. Debe existir
seguramente alguna predisposoción a la hipercromias, pero sí se ha comprobado
que nada tiene que ver con hepatopatía ni nefropatías como alguna vez se creyó.
Al desconocerse su etiopatogenia, el tratamiento es
sólo sintomático: frenar la producción de melanina por los melanocitos. Desde
luego evitar las radiaciones ultravioleta, los cosméticos perfumados y los
anticonceptivos.
Existen pocos recursos que induzcan la
hipopigmentación: la hidroquinona es uno de ellos, en cremas o soluciones al 2
o 4% pueden auydar a emparejar el color pero a largo plazo; el ácido azelaico
al 20% inhibe la formación de la melanina también despues de varios meses de
uso; los carotenos, sobre todo el beta caroteno tópico se está usando
actualmente, pero sus efectos son más bien antisolares. Debe tenerse mucha
precaución de nunca usar el éter monobencílico de la hidroquinona que antaño se
usó y producía una despigmentación en confeti (discromia en confeti de Latapí).
Los medicamentos antes señalados pueden causar dermatitis por contacto y en tal
caso deben descontinuarse. Ya se han abandonado medicamentos como el fenol y el
mercurio que si bien sí despigmentan causan muchos efectos colaterales por su
absorción percutánea.
También se han usado el ácido retinoico y los
corticoesteroides tópicos con resultados inconstantes.
VITILIGO
Es una leucodermia adquirida, de causa desconocida
que afecta un buen número de personas, hombres y mujeres de cualquier edad,
aunque predomina en el adulto joven. Enfermedad sólo cutánea, benigna,
antiestética que causa a veces serios problemas psicológicos y de conducta en
quien lo padece.
La palabra deriva de vitilus= becerro, ocupa entre
el 3o y 5o lugar de frecuencia entre las dermopatías. No tiene predominio
racial aunque es más evidente en las personas de piel oscura.
El cuadro clínico es muy conspicuo y bien conocido,
sólo manchas acrómicas de todos tamaños y formas, aisladas y confluentes, bien
limitadas, de superficie lisa, crónicas y asintomáticas que pueden aparecer en
toda la piel, predominan en párpados, nuca, tronco, regiones genitales, pero no
hay ninguna area de la piel que puede librarse de ellas. Hay formas muy
localizadas, la mayor parte son diseminadas y raras veces es generalizado.
Las manchas son de evolución impredescible, algunas
se repigmentan espontaneamente y otras en cambio son persistentes y rebeldes a
todo tratamiento.
Existe una forma peculiar de vitiligo llamado
perinévico, en estos casos alrededor de algunos nevos pigmentados, aparece un
halo acrómico que va despigmentando lentamente al nevo. Este cuadro dió origen
a la teoría inmunológica.
El pelo de la piel cabelluda, cejas y pestañas
puede despigmentarse cuando salen las manchas en esos sitios.
Etiopatogenia
Se desconoce y se dicute. Qué es lo que pasa en
realidad, ¿porqué ciertas areas de la piel se despigmentan y no la piel vecina?
En vitiligos recientes se observa que los melanocitos persisten en las manchas
blancas pero no sintetizan melanina, pero en las manchas más antiguas ya no hay
melanocitos y hay aumento de las células de Langherhans, células
inmunocompetentes. Se ha observado que en los folículos pilosos pueden quedar
melanocitos activos y a ellos se atribuye la repigmentación de algunas manchas.
Las teorías invocadas, pero no comprobadas en la
etiología del vitiligo son:
La teoría genética. Se sabe que en los casos
de itiligo hay antecedentes familiares hasta en un 40%. Se habla de una
predisposición transmitida en forma autosómica dominante. La teoría microbacteriana
y viral nunca se ha demostrado. La teoría neuroendócrina: teniendo el
mismo origen el melanocito y la célula nerviosa y la existencia probada en
animales de una hormona hipofisiaria estimulante del melanocito, podría existir
un neutransmisor que estimulara o frenara a los melanocitos de determinada
área, ello tampoco ha sido probado.
La teoría inmunológica parte del conocimiento del
nevo con halo que daría por cierta la formación de anticuerpos antimelanocito.
Esto es factible en vitiligos muy extensos, pera no en los localizados. La
asociación del vitiligo con enfermedades autoinmunes parecería confirmar esta
teoría.
La teoría psicosomática tiene muchos
adeptos, pero no explica todos los casos. La piel es un extenso órgano
iniciador y receptor de estímulos, un gran espejo en el cual se reflejan muchas
tendencias inconcientes y problemas psicosomáticos.
Se piensa que el vitiligo puede ser un equivalente
cutáneo de la angustia o sus consecuencias. Un hecho cierto es que la presencia
de las manchas altera de manera importante el psiquismo y el bienestar del
paciente.
En resumen, parecería que el vitiligo es más un
síndrome que una enfermedad, causado por muchos factores sobre un terreno
predispuesto.
Diagnóstico
Es siempre clínico y debe diferenciarse de otras
dermatosis acromiantes como el mal del pinto, la leucodermia por hidroquinona,
el albanismo y el piebaldismo que son siempre genéticos y las leucodermias
poslesionales.
Pronóstico
Es variable e impredecible. Hay manchas que sufren
repigmentación espontánea al lado de otras que no responden a ningún
tratamiento.
Tratamiento
Son muchos los recursos empleados y ninguno
efectivo del todo.
Cuidados generales. Antes que nada la explicación amplia al paciente sobre cuál
es su padecimiento y qué se puede esperar del tratamiento que se propone. No
hay medidas restrictivas en cuanto a alimentación, cuidadosa de la piel, etc.
El paciente debe actuar lo más natural posible.
Tratamiento tópico. Los psoralenos naturales o sintéticos son los medicamentos
más efectivos en la actualidad. Los naturales como el aceite esencial de lima o
bergamota, son los preferidos en lesiones limitadas y en niños, los sinteticos
como el 8-metilpsoraleno son de uso delicado pues pueden causar graves
quemaduras si se recomiendan seguidos de exposición solar incontrolada. Deben
usarse en varias y crecientes diluciones y la exposición a la luz ultravioleta
debe ser gradual buscando la tolerancia de la piel; de otro modo la quemadura
es la regla y la mancha aumenta su tamaño. El ácido retinoico y los
corticoesteroides han dado resultados muy inconsistentes y sobre todo éstos
últimos, resultados sólo transitorios. El uso de cremas cosméticas puede ser un
alivio artificial al desagrado del paciente ante sus manchas.
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Los medicamentos de mayor
eficacia para el tratamiento de las discromias son, en la actualidad, los
psolarenos naturales o sintéticos como son el aceite de lima o bergamota y el
8-metilpsolareno respectivamente. |
Tratamiento sistémico. Los propios psoralenos por su poder fotoirritante, pueden
usarse por vía oral en casos de vitiligos muy extensos tomando en cuenta que su
acción no se limitará sólo a la piel despigmentada sino que afectara también la
piel normal. Pueden causar fotosensibilización y cataratas. Los
corticoesteroides si bien logran una pigmentación en algunos meses, ésta es
transitoria y desaparece cuando se discontinúan estos medicamentos que además
tienen muchos efectos indeseables.
Se han usado los inmunomoduladores como el
levamisol y el isoprinosine con resultados inconstantes. El uso de medicamentos
inmunosupresores como la ciclosporina no se justifica en una enfermedad benigna
por sus graves efectos colaterales.
Se han intentado tatuajes y aplicación de
autoinjertos con algunos resultados.
La psicoterapia aun
cuando sea superfcial es de gran ayuda; el apoyo que el paciente crea tener en
el médico es básico en cualquier tratamiento de vitiligio. En ocasiones también
serán de ayuda algunos ansiolíticos cuando se piense que el paciente sufre de
angustia y ansiedad por su enfermedad.
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