FIBROLEIOMIOMAS UTERINOS

Son las lesiones tumorales pelvianas más frecuentemente encontradas: aproximadamente en el 20% en mujeres mayores de 30 años. Estas lesiones habitualmente son benignas y están constituidas por tejido conjuntivo y tejido muscular liso.

Sinónimos: leiomioma, fibromioma, mioma, leiomiofibroma, fibroleiomioma y fibroma; el término más apropiado es leiomioma. Su origen no está totalmente determinado y se han propuesto varias hipótesis etiológicas, en donde prevalece la del hiperestrogenismo. Los métodos de exploración ginecológica incluyen la histerografía, ecografía y la histeroscopia.

Los tratamientos quirúrgicos radicales son ahora menos frecuentes y cada vez se utilizan más las resecciones laparoscópicas, previo tratamiento médico con danazol y/o agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).

FRECUENCIA

Es difícil establecer la frecuencia exacta. Autores americanos y franceses informan una frecuencia del 4 al 25% en las mujeres de raza blanca mayores de 30 años y en un 50% en mujeres de raza negra. La edad en que se manifiesta se sitúa entre los 30 y 50 años, en el período de mayor actividad genital e influjo estrogénico. Los leiomiomas tienden a crecer mientras haya función ovárica, no se encuentran antes de la pubertad y disminuyen después de la menopausia a menos que se administren tratamientos estrogénicos o los fibromas sufran transformación maligna.

ETIOLOGÍA

El origen de los fibromiomas no está totalmente determinado, se han propuesto varias hipótesis etiológicas. Prevalece la hipótesis del hiperestrogenismo. Las circunstancias del desarrollo y la edad de aparición , señalan la existencia de un factor hormonal coadyuvante. Entre los factores hormonales que pueden estar implicados está el aumento del nivel de estrógenos y/o de la hormona de crecimiento ligada o no a una disminución de progesterona.

Localización anatómica de los fibroleiomiomas
Se pueden encontrar en diferentes partes del útero. Es importante localizarlos porque de ello depende vigilar su evolución y la elección terapéutica.

Localización anatómica de los fibroleiomiomas

• Subserosos. Situados bajo el peritoneo visceral, pueden alcanzar grandes proporciones sin producir síntomas o manifestarse por una complicación mecánica o por compresión de los órganos pélvicos vecinos. Puede tener una base de implantación amplia (sésil) o estar separado del útero por un pedículo (pediculado) y confundirse con un tumor anexial. Puede producirse una torsión del pedículo con infarto hemorrágico y necrosis, provocando dolores abdominales agudos y signos de irritación peritoneal. Algunos están entre las dos hojas del ligamento ancho (intraligamentario), donde pueden comprimir el uréter y vasos iliacos, desplazar trompa y ovarios y ser diagnosticado falsamente como un tumor ovárico.
• Fibromiomas intramurales. Con una frecuencia del 75%, proliferan en la porción central del miometrio, simétricos y esféricos; si son de gran tamaño o múltiples ocasionan cambios importantes en la forma de la cavidad uterina en longitud y anchura.
• Fibromiomas submucosos. Son los más sintomáticos, se desarrollan inmediatamente por debajo del endometrio y tienden a comprimirlo a medida que se desarrollan hacia la luz uterina, producen desgarramientos anormales del endometrio (menorragias) y dismenorrea. Los signos y síntomas de estos fibromiomas están en función de su tamaño y de su situación anatómica. Pueden ser sésiles o pediculados.
• Fibromiomas cervicales. Aparecen casi siempre en forma aislada; estos miomas son los menos dependientes de la función ovárica. El orificio externo del cérvix puede ser desviado hacia adelante o hacia atrás según el labio en que se desarrolla el fibromioma.

CUADRO CLÍNICO

Las pacientes con fibromiomas uterinos pueden estar completamente asintomáticas, incluso cuando son muy grandes, ya que crecen muy lentamente y las vísceras abdominales sufren una acomodación gradual. Los miomas son descubiertos en el curso de un examen ginecológico o en un examen ecográfico; alrededor del 50 al 80% de las fibromiomatosis uterinas entran en esta categoría. Los síntomas dependen generalmente de la localización de los miomas, de su tamaño y de los cambios degenerativos que hayan tenido. Los principales síntomas son dolor, sangrado uterino anormal (signo más frecuente), síntomas por compresión a las vísceras adyacentes, aumento en el volumen del abdomen, anemia, esterilidad o infertilidad, anomalías en el trabajo y mecanismo del parto, así como presentaciones anómalas del producto.

Examen clínico
La palpación abdominal permite evaluar el fondo uterino en mujeres delgadas y encontrar los fibromiomas grandes, que han tenido un desarrollo abdominal; la masa es móvil transversalmente, mate a la percusión. A la palpación vaginal combinada con la abdominal, el útero está aumentado de tamaño, sus contornos son algunas veces lisos, regulares, en ocasiones abollado en su superficie, con una o dos salientes redondeadas, indoloras, firmes e incluso haciendo cuerpo con el útero.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Ultrasonografía pélvica
Por vía abdominal o vaginal. Permite establecer el diagnóstico de un útero anormalmente crecido y la localización de los miomas, hacer un diagnóstico diferencial con un tumor ovárico, así como seguir la evolución de los fibromas sintomáticos.

Histerosalpingografía
Provee tres tipos de información. Una imagen directa del fibroma, imágenes indirectas debidas al fibroma y la existencia de lesiones asociadas.

Histeroscopía
Permite acercarse al diagnóstico etiológico de las menorragias.

Otros estudios
Urografía excretora, laparoscopía, tomografía computada, Resonancia magnética. Todos ellos solicitados con indicación especial.

TRATAMIENTO

Esta condicionado por la edad de la paciente, tipo de sintomatología, tamaño y grado del desarrollo tumoral y la necesidad de conservar la función reproductora. Se hará lo posible por consevar el útero en mujeres menores de 35 años, en las que es preferible la miomectomía. En mujeres mayores de 35 años se conservará el útero sólo cuando hay esterilidad o la mujer desea más embarazos. Los fibromas pequeños asintomáticos no requieren tratamiento, la paciente debe quedar en observación. Los miomas que empiezan a crecer rápidamente requieren tratamiento porque puede haber degeneración maligna. Los tratamientos quirúrgicos mediante endoscopía, se suman a los tradicionales.