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PAC. Libro 5, parte B

SEPSIS Y DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE


La infección es uno de los diagnósticos más comunes en el enfermo en estado critico y una complicación no deseable en la cirugía y en el trauma. La persistencia del foco infeccioso junto con una fase de flujo insuficiente, son las causas primarias de la falla orgánica múltiple (FOM), ahora llamada síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).

La infección en cirugía es producto de tres factores en íntima relación: Su evolución está en gran parte condicionada a la interrelación que existe entre la desnutrición, la inmunosupresión y la falla metabólica.

Un nuevo concepto nos obliga a distinguir entre la infección y la sepsis, entre el agente que invade y la respuesta inflamatoria. La infección localizada, produce una inflamación local que puede terminar en un absceso. Cuando la infección es extensa, entonces la res puesta inflamatoria es sistémica y produce una dishomeostasis que fácilmente progresa a la disfunción orgánica múltiple (DOM). Infección es pues la invasión bacteriana ya sea de tejido estéril o de detritus, tejido necrótico, sangre residual, etc. La sepsis es la respuesta del huésped ante esta invasión que no siempre se acompaña de infección.

La dishomeostasis obedece a la ruptura del sistema inflamatorio, afecta el metabolismo, la cicatrización y la inmunidad. Es causada por una variedad de mecanismos, estímulos y mediadores.

La sepsis - la respuesta - es proporcional a la intensidad y a la persistencia de los factores primarios con múltiples variaciones.

La mortalidad y el costo de la sepsis quirúrgica grave son elevados, como puede observarse en un análisis de 70 enfermos internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Español de México (cuadro 1)

La falla metabólica en la sepsis produce serias consecuencias adversas: autocanibalismo, falla intestinal, inmunodepresión, producción de radicales libres de oxígeno y al final daño estructural.

Ha existido una gran confusión en el uso de diversos términos relacionados con procesos infecciosos: infección, sepsis, septicemia, bacteremia, shock séptico, síndrome séptico, etc. Ahora ha nacido un nuevo síndrome: la respuesta inflamatoria sistémica (RIS).
Cuadro 1. Datos obtenidos de 70 enfermos consecutivos ingresados en la U.T.I. del Hospital Español de México, por sepsis quirúrgica grave  
Edad promedio  55 años (15-87) 
% del total de ingresos  11 
Cirugías realizadas  156 
Mortalidad  33 (47%) 
Costo neto en U.T.I.  281,000 (Dlls) 

DEFINICIONES

Sepsis es la respuesta del organismo a la invasión por gérmenes o virus. La incidencia y la morbimortalidad de la sepsis han aumentado notablemente sobre todo en ancianos y en enfermos graves o con alteración inmunológica.

Este aumento se debe a nuevas etiologías, al uso de antibióticos de espectro más amplio, agentes inmunosupresivos y a una tecnología mas invasiva. La evaluación de los resultados terapéuticos se altera por la confusión de los términos ya mencionados. Una causa más de confusión se debe a la similitud clínica en
la RIS, producida por una pancreatitis, isquemia, necrosis o quemadura con invasión de detritus no infectados. Tanto en la sepsis como en la RIS se observan manifestaciones clínicas similares: a) temperatura > 38°C o < 36° C; b) pulso > de 90/min; c) taquipnea o hiperventilación; leucocitosis de más de 12.000 o menor de 4.000/mm3 y d) neutrófilos > de 10%.

La frecuencia de shock, falla orgánica múltiple y mortalidad es casi similar en ambas.

En resumen: 

Infección es una respuesta inflamatoria por la invasión del tejido estéril por microorganismos.
Bacteremia es la presencia de bacterias en la sangre (o bien, viremia, fungemia, parasitemia, etc.).
El término de septicemia se sugiere que sea eliminado.
Sepsis es la RIS a la infección.
La RIS es la respuesta a la invasión no bacteriana.
Sepsis severa implica la asociación de disfunción orgánica o hipoperfusión.
Shock séptico implica una sepsis severa en la cual la hipotensión y la disfunción orgánica no responden a resucitación adecuada con fluidos.

La precisión en la terminología ayuda a identificar la magnitud del problema, permite efectuar mejores estudios terapéuticos y correlacionar los mecanismos celulares e inmunológicos que acompañan a las diversas fases.

FACTORES PREDISPONENTES

Varios factores predisponen a la sepsis: la edad avanzada, diabetes, enfermedades neoplásicas, hipovolemia, anemia, sondas y catéteres invasores, el mal uso o el exceso de confianza en los antibióticos, la cirrosis hepática, la traqueostomía, los diversos medicamentos y el trauma. Además, existen una serie de factores que interfieren con los mecanismos de defensa del huésped contra la infección.

La disminución de la resistencia del huésped tiene alta correlación con la frecuencia de la sepsis, shock y muerte. La falta de respuesta a los antígenos (anergia) cutáneos y la mayor sensibilidad a la infección grave en el paciente quirúrgico han sido bien documentadas. En un estudio de 2 ,002 enfermos se confirma bien la asociación de anergia, sepsis y mortalidad. La diferencia entre el grupo reactivo (8% y 4% de mortalidad) y el anérgico (33 y 31% respectivamente) es muy significativa: 8 % vs. 33 % de sepsis y 4 % vs. 31 % de mortalidad.

Nosotros analizamos 110 enfermos con resultados similares: la mortalidad de los enfermos que se mantienen reactivos durante el postoperatorio es sólo del 2%, en comparación con un 56% de mortalidad en quienes se mantienen anérgicos.

Dos puntos de especial interés son:
  1. El 50% de los pacientes se vuelve anérgico en el periodo postoperatorio, con recuperación espontánea 4 o 5 días después. Esto sugiere una influencia inmunológica al estrés.
  2. Se observa también relación entre la aparición y el drenaje de abscesos y la reactividad de la reacción cutánea.

FISIOPATOLOGÍA

Los gérmenes responsables son opsonizados por un factor probablemente derivado del complemento mediante activación de C3, C3b y C5, y después fagocitados por macrófagos o leucocitos polimorfonucleares; en estos se forma una vacuola intracelular, dentro de la cual se secretan enzimas lisosómicas: hidrolasas, fosforilasas, mieloperoxidasas, etc. Después de los fagocitos los productos bacterianos escapan a los tejidos y entran a la microcirculación: en la sepsis gramnegativa la endotoxina de la membrana externa y en la sepsis grampositiva, una proteína endoplásmica.
El acto de infectar es la invasión por un organismo ajeno y el resultado es la infección; esta última es la multiplicación de organismos parasíticos dentro del organismo. Sepsis es la presencia de organismos patógenos o sus toxinas en la sangre y/o los tejidos; es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección.  


La lesión inicial en el proceso séptico pare ce ser el aumento de la permeabilidad capilar por daño endotelial y celular, tal vez como resultados de la activación masiva de los neutrófilos con liberación de enzimas proteolíticas y generación de radicales tóxicos de oxígeno.

Estudios recientes muestran una consistente elevación de la presión coloidosmótica del líquido intersticial o linfático en enfermos con edema y sepsis en relación con otros enfermos con edema pero sin sepsis. El grupo séptico tuvo un 80% de mortalidad; 30% de ellos presentaron también edema pulmonar.

En la curación de las heridas participan diferentes grupos celulares que forman par te de la reacción inflamatoria, exista o no infección; de estas células las principales son los leucocitos, los cuales se encargan de limpiar la zona de detritus celular y fagocitar y destruir las bacterias. Los leucocitos también liberan diversas sustancias conocidas como citocinas. Estas sustancias mediante una acción parácrina estimulan la respuesta neuroendócrina y son los mediadores inflamatorios de gran parte de la repercusión sistémica en la res puesta al estrés. Se han identificado ya varias in terleucinas y el factor de necrosis tumoral llamado también caquectina. Existe cierta confusión entre las acciones específicas de cada una de ellas. La caquectina es una molécula elaborada por los macrófagos. La inyección de endotoxina y la de caquectina producen síntomas similares. La endotoxina eleva los niveles séricos de la caquectina; esto hace suponer que esta última sea la señal primaria de las respuestas a la infección y al estrés.
El intestino delgado difícilmente permite el paso de gérmenes a la circulación sistémica a través de su pared porque posee propiedades antibacterianas, inmunológicas, bioquímicas y anatómicas (sistema linfático mesentérico y circulación enterohepática) que lo impiden. Cuando tal cosa ocurre, son evidentes cambios importantes en esos mecanismos.


En las unidades de terapia intensiva polivalente como la del Hospital Español de México, los problemas peritoneales son la causa más común de shock séptico y represen tan el 9% del total, con una mortalidad hospitalaria del 47%. Las enfermedades digestivas, los enfermos quirúrgicos y traumáticos son los factores etiológicos primarios más frecuentes. La falla orgánica múltiple se desa rrolla en más del 20% de ellos.

En el enfermo peritoneal los procesos fisiopatológicos se perpetúan y magnifican por el amplio daño celular que incluye a las células gigantes y a los basófilos, con liberación de su contenido granular, gran aumento de la permeabilidad vascular y trasudado peritoneal rico en proteínas y fibrinógeno. La tromboplas tina activa la trombina y forma polímeros de fibrina muy eficientes en la remoción de bacterias, favoreciendo su proliferación protegidas de las células fagocíticas. El fluido
peritoneal es deficiente en opsoninas y los neutrófilos son atraídos por otros detritus, hemoglobina, heces y pigmentos biliares. Por último, los neutrófi los pueden no regresar a la circulación sistémi ca y al morir liberan sus enzimas digestivas en la cavidad peritoneal, donde no hay suficiente alfaglobulina y alfa-1 antitripsina para neutralizarlas, como sucede en la sangre. Las enzimas de los neutrófilos muertos digieren el tejido normal y perpetúan el daño celular. Esto explica bien la intensidad y la rapidez de los cambios patológicos en el peritoneo.

SEPSIS DE ORIGEN INTESTINAL

En condiciones normales es muy difícil que un germen del intestino delgado pase a la circulación sistémica. El aparato digestivo tiene un sistema antibacteriano muy eficaz (fig.1): diversas enzimas, la inmunoglobulina que se adhiere a los gérmenes que ingerimos e impide que se fijen a la pared intestinal, el ácido clorhídrico es un extraordinario depurador de gérmenes, la motilidad intestinal, la flora sapófrita adherida al endotelio intestinal y que impide la adhesión de gérmenes patógenos, la íntima unión de los enterocitos y la gran contribución de las vellosidades a la inmunidad celular.
Figura 1. Motilidad 

Si un germen lograra penetrar el endotelio va a encontrar todo el sistema linfático del mesenterio. Si se va por la vena porta, al llegar al hígado va a ser regresado al duodeno por la vesícula mediante inmunoglobulina A de las células biliares y por último se encuentran todos los macrófagos de las células de Kupffer.

La sepsis de origen intestinal se debe a los cambios del sistema digestivo antibacteriano y a la atrofia de la mucosa intestinal. Los primeros son frecuentes en el enfermo grave; la disminución de inmunoglobulinas y de secreciones digestivas; la inhibición del ácido clorhídrico por el uso y abuso de bloqueadores H2; el cambio de la ecología en la flora intestinal por uso y abuso de antibióticos; la de presión de la inmunidad celular, la menor motilidad del intestino y de la vesícula biliar.

La atrofia de la mucosa intestinal es debida a la falta de ingesta oral y de glutamina que es el nutriente específico del enterocito.

La traslocación bacteriana con introducción de bacterias y endotoxinas va a activar el complemento y los mediadores de la respuesta inflamatoria con persistencia o recurrencia de la sepsis.

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE

Si la infección es extensa, la respuesta inflamatoria es sistémica y acarrea un estado de alteración en el equilibrio corporal en sus diversas funciones y en la composición y comportamiento químico de líquidos y tejidos (la dishomeostasis), que progresa al síndrome que en la actualidad se denomina disfunción orgánica múltiple (DOM).


El avance en el tratamiento del enfermo grave durante los setenta disminuye la mortalidad del shock, de alteraciones hemodinámicas, de cirugía mayor, de infecciones graves, etc. Sin embargo, en algunos enfermos en los cuales persistían factores etiológicos, al enfermo se le prolongaba la vida con las alteraciones metabólicas e inmunológicas ya descritas y surge un nuevo síndrome: la disfunción orgánica múltiple (DOM). El enfermo empieza a tener falla respiratoria, falla renal, úlceras de estrés, falla hepática y falla intestinal.

Esta DOM se presenta en un 7 a 22 % de cirugías de urgencia, 30 a 50 % de cirugía por sepsis abdominal y conlleva una mortalidad muy alta en relación con el número de fallas. Cuando existen tres o más, la mortalidad es del 100%. La mayor prevalencia de este síndrome es el resultado del avance en las técnicas de apoyo vital (medicamentos y equipos) y de su mayor aplicación a enfermos de alto riesgo.

Varios estudios clínicos de DOM identifican una infección oculta como factor principal. Sin embargo, trabajos recientes han identificado diversos mediadores de la inflamación (factor de necrosis tumoral, interleucinas, etc.) y estos pueden producir disfuncion orgánica en ausencia de infección.

Figura 2. Alteraciones celulares progresivas 

CÉLULA ENFERMA

Mediante observaciones de microscopía electrónica, se han descrito las alteraciones celulares progresivas (Fig. 2) que se producen cuando cae la tensión del oxígeno y disminuye la fosforilación oxidativa. En la figura, la célula de la izquierda representa la estructura y relación de los organelos normales. La célula de en medio muestra la desaparición de los microtúbulos dependientes de ATP, hay edema celular y alteración de microfilamentos, apertura de poros y aumento de la permeabilidad de la membrana celular y de la nuclear, paso de agua, iones, moléculas y neutrófilos activados. Esta célula enferma mantiene cierta capacidad de fosforilación y puede recuperarse si se logra expander la mitocondria y se contrae el retículo endoplásmico. En la célula de la derecha se observan las alteraciones estructurales irreversibles: edema masivo, aumento de la permeabilidad de la membrana, pérdida de proteínas y enzimas, digestión de los constituyentes intracelulares y calcificación distrófica final. Estos cambios son producidos por los radicales libres de oxígeno.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

Los tres perfiles hemodinámicos de la sepsis grave:
  1. Sepsis compensada: el enfermo logra satisfacer el aumento en demandas metabólicas con un incremento de su consumo de oxígeno. Esto se logra mediante un mayor transporte (endógeno y exógeno) sin modificaciones en la ex tracción periférica.
  2. Shock séptico hipodinámico: el VO 2 es inferior al necesario, aunque sea similar al normal, debido a una disminución del transporte por hipovolemia, falla cardiaca o insuficiencia respiratoria.
  3. Shock séptico hiperdinámico: el VO 2 disminuye a pesar de un transporte aumentado, frecuentemente por apoyo artificial. La disminución del VO2 se debe a una falla de extracción o de su utilización a nivel celular.
El shock séptico hiperdinámico representa un gran reto: el enfermo bien irrigado, con estabilidad cardiorrespiratoria y hemodinámica (normal o inducida), pero que sigue en shock por una falla metabólica derivada de alteraciones bioquímicas y celulares originadas por un derrumbe del metabolismo energético condicionado a la hipoxia previa, y en relación con los factores previamente mencionados.

RESUMEN

En el traumatismo o sepsis, el reto inicial obliga a mantener un óptimo volumen circulatorio y un transporte adecuado de oxígeno. En estados iniciales esto suele ser suficiente si al mismo tiempo se establece el diagnóstico y se suprime el factor desencadenante.

En ocasiones, a pesar de un transporte de oxígeno aumentado (shock hiperdinámico), el consumo de oxígeno sigue siendo inferior al necesario debido a alteraciones que interfieren con su extracción periférica. Esto obedece a la intensidad y prolongación del estadio inicial, a la presencia de amplias superficies traumatizadas y a la persistencia de focos sépticos. El curso suele ser febril, con hipoalbuminemia y continuada tendencia a la falla cardiorrespiratoria.

En este momento es indispensable el uso adecuado de antibióticos, drenajes quirúrgicos oportunos, la vigilancia hemodinámica más tecnificada, el uso de medicamentos vasoactivos, las medidas de apoyo ventilatorio y la instauración de adecuado soporte con nutrición artificial que contrarreste al máximo las alteraciones metabólicas. En este estadio las alteraciones reológicas son frecuentes.

La perpetuación de factores primarios interfiere cada vez más con los procesos de utilización de oxígeno. El enfermo aparece ictérico, estuporoso, tiene úlceras de estrés, exhibe una degradación creciente e importan te de su masa muscular, hay inhibición de la lipolisis, se incrementa la producción de proteínas de fase aguda, hay mayor tendencia a la bacteremia y a la insuficiencia renal aguda; la hipotensión final precede a la muerte. El cuadro es de disfunción orgánica múltiple y la autopsia encuentra, en ocasiones no frecuentes, focos infecciosos no resueltos.

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