Trauma Grave

I. REVISIÓN PRIMARIA

•  Elevación del mentón 

Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula traccionándola hacia arriba desplazando el mentón en dirección ante rior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca. El pulgar también puede ponerse detrás de los incisivos inferiores. Esta ma niobra no debe hiperextender el cuello.

• Levantamiento de la mandíbula 

Se toman los ángulos mandibulares, una mano en cada lado, y se empuja la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.

• Cánula orofaríngea

Se usa un abatelenguas para deprimir la lengua e insertar la cánula atrás de la lengua. Esta no debe empujar la lengua hacia atrás. No se debe utilizar en pacien te consciente porque puede provocar reflejo nauseoso, vómito y aspiración.

• Cánula nasofaríngea 

Se inserta en uno de los orificios nasales y pasada suavemente en dirección posterior hacia orofaringe. Es mejor tolerada en paciente conscientes.
La instalación de una vía aérea definiti va implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado y este conectado a alguna forma de ventilación asistida rica en oxígeno. La decisión de una vía aérea definitiva se basa en hallazgos clínicos como: apnea, incapacidad para mantener vía aérea por otros medios, protección de la vía aérea inferior de aspiración de sangre o vómito, compro miso inminente o potencial de la vía aérea (lesión por inhalación, fracturas faciales, convulsiones persistentes), lesión craneoencefálica cerrada que requie re hiperventilación, incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de mascarilla.

• Intubación orotraqueal 

El abordaje orotraqueal requiere adiestramiento previo; se necesita un laringos copio y un tubo endotraqueal de calibre adecuado. Si es necesario se administra un relajante muscular como la succinilcolina a dosis de 1 mL/kg. Mientras tanto, se asiste al paciente con el ambú proporcionando oxígeno al 100%. Se introduce la hoja del laringoscopio por la parte lateral de la cavidad bucal rechazando la lengua al extremo colateral y bajo visión directa de las cuerdas vocales se introduce el tubo endotraqueal. La colocación se verifica mediante la auscultación de los ruidos respiratorios en el tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular y en el sexto espacio intercostal sobre la línea axilar media de ambos hemitórax. La ausencia de ruidos respiratorios en el pulmón izquierdo, sugiere que el tubo se encuentra en bronquio derecho; en este caso, se retira lentamente hasta que los ruidos estén presentes en el hemitórax izquierdo. La presencia de ruidos hidroaéreos en el epigastrio durante la ventila ción, indica que el tubo se encuentra en el esófago; en esta situación, debe retirarse inmediatamente el tubo, ventilar con oxígeno al 100% con una máscara durante 5 minutos y reinstalar otro tubo en el sitio adecuado.
Cuando lo anterior no es suficiente se podrá efectuar la intubación nasotraqueal o cricotiroidotomía. 

• Neumotórax a tensión

Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, por efecto de válvula de una sola vía, bien sea el pulmón o a través de la pared torácica. El aire entra en cavidad pleural sin vía de escape, produ ciendo colapso en el pulmón afectado. Se produce disminución del retorno venoso y afectando la ventilación contralateral, se desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto.
Dentro de las causas más comunes tenemos la utilización de ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP), el neumotórax espontáneo por rup tura de bulas enfisematosas y el trauma cerrado de tórax con lesión de parénquima pulmonar que no sella. También existe una relación con colocación de catéteres centrales (subclavia o yugular interna). El diagnóstico es clínico y no radiológico. Este se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitación de las ve nas del cuello y como manifestación tardía la cianosis. Sus manifestaciones clínicas son similares al taponamiento cardíaco, siendo mas común el primero. Su diferen ciación principal es por hipertimpanismo a la percusión en el tórax afectado.
El tratamiento inmediato es la descompresión, y est a se realiza insertando rápidamente una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular en el hemitórax afectado, esto lo convierte en un neumotórax abierto.
El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón), anterior a la línea axilar media.

• Hemotórax masivo 

Es el resultado de la acumulación rápida de más de 1,500 mL de sangre en la cavidad torácica. Su principal causa son las heridas penetrantes con lesión de grandes vasos. Otra causa puede n ser los traumatismos cerrados. Se diagnostica cuando se encuentra asociado choque con ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un lado del tórax.
Su tratamiento inicial es restauración de volumen con descompresión torácica. Si el tubo drena inicialmente más de 1,500 m L de sangre o si el sangrado es de 200mL/hora en un periodo de cuatro horas el paciente requerirá toracotomía.

• Tórax inestable 

Es producido cuando dos o más arcos costa les están fracturados en dos o más sitios; esto conlleva a un desplazamiento de la pared del tórax afectado hacia adentro du rante la inspiración y hacia afuera durante la espiración (respiración paradójica).
El diagnóstico se realiza inicialmente con la palpación de movimientos respiratorios anormales y crepitación de fracturas costales. Una radiografía torácica no muestra la separación costocondral.
El tratamiento inicial va encaminado a una ventilación adecuada, oxígeno húme do y líquidos endovenosos. El pulmón le sionado aquí es sensible tanto a la pobre resucitación del choque como a la sobre carga de líquidos.

• Neumotórax abierto 

Es producido por grandes defectos en la pared torácica. El equilibrio entre las pre siones intratorácica y atmosférica es in mediato. Cuando la herida es de dos tercios del diámetro de la tráquea el aire penetra a través del defecto, produciéndose alte ración de la ventilación que conlleva a hipoxia.
Su tratamiento inicial es cubriendo el defecto con un vendaje estéril y oclusivo asegurando tres de los cuatro bordes con tela adhesiva. Esto funcionará como vál vula de escape unidireccional. Se deberá colocar un tubo de tórax distante a la herida y generalmente se necesitará cierre quirúrgico definitivo.

• Estado de conciencia: si el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más, la perfusión cerebral diminuye críticamen te, causando alteraciones a nivel de conciencia.

• Color de la piel: un paciente con una cara cenicienta y palidez acentuada de extremidades son signos evidentes de hi povolemia grave, indicando esto pérdida de por lo menos 30% del volumen san guíneo.

• Pulso: se deben explorar los centrales: femoral y el carotídeo. Un pulso débil y rá -pido es un signo temprano de hipovolemia. No se deben utilizar pinzas hemostáticas ni torniquetes.

• Inmovilización y control de fracturas de pelvis que cursan con hemorragia activa e hipotensión.

• Trauma abdominal con hipovolemia severa en pacientes que van al quirófano o de traslado a otro centro.



Las contraindicaciones son:

• Hemorragia no controlada fuera de los segmentos anatómicos cubiertos por los PNA; esta contraindicación es relativa.

•  Las absolutas son el edema pulmonar, ruptura del diafragma y disfunción ventricular izquierda.

• Una nemotecnia simple para esquematizar el nivel de conciencia es:

A - Alerta (consciente)
V - Responde a estímulos verbales
D - Responde a estímulos dolorosos
I - Inconsciente

II. RESUCITACIÓN 

• Sonda urinaria: Es importante como parámetro indicador del estado de volemia. Antes de colocarse se debe realizar el examen rectal y genital. Se encuentra contraindicada si existe sangre en el mea to urinario, sangre en el escroto y próstata no palpable o elevada durante el examen digital rectal. En estos casos se deberá realizar una uretrografía.

• Sonda nasogástrica: Está indicada con el fin de evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir el riego de broncoas piración. Esta debe ser conectada a una succión efectiva. Está contraindicada cuando existen fractura de la lámina cribosa del etmoides, porque puede ser avanzada involuntariamente hacia cavidad intracraneana. Cuando se presenta esto se deberá instalar por vía oral.

Se deben tomar tres radiografías básicas en todo paciente con traumatismo cerrado, las cuales son: columna cervical en lateral y anteroposterior, de tórax y pelvis. Ello no debe interrumpir las manio bras de resucitación.

III. REVISIÓN SECUNDARIA 

A : Alergias
M : Medicamentos tomados habitualmente
P : Patologías previas
L : Libaciones y últimos alimentos
A : Ambiente y eventos relacionados con el trauma

• Trauma cerrado: ocurre como conse cuencia de colisiones automovilísticas, caí das y otros mecanismos ligados al transporte-recreación y accidentes ocu pacionales.
  Con respecto al accidente automovilístico es importante investigar: uso de cinturón de seguridad, deformación del volante, di rección del impacto, daños del automóvil y eyección del paciente fuera del vehículo.
• Trauma penetrante: son ocasionados por arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Es importante conocer la región anatómica comprometida, los ór ganos que se encuentran en la vecindad del trayecto y la velocidad del proyectil. Es importante para determinar la extensión y la gravedad de la lesión conocer el calibre y velocidad del proyectil, trayectoria y distancia a la que fue disparada.
• Lesiones por quemadura y congelamiento: pueden ocurrir en forma aislada o asociada a trauma cerrado o penetrante: es importante el conocimiento de las circunstancias en las que ocurrió el acciden te porque las quemaduras por inhalación e intoxicación con monóxido de carbono complican al paciente quemado.
  La hipotermia aguda o crónica sin protec ción adecuada contra pérdidas de calor pueden producir lesiones por congelamiento locales o generales. Las ropas mojadas, inactividad y vasodilatación por alcohol o drogas pueden producir pérdida impor tante de calor.

• Cabeza 
  Se debe examinar toda la cabeza y el cuero cabelludo en busca de laceraciones, con tusiones y/o fracturas. También debe explorarse la agudeza visual, el tamaño de las pupilas, hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto, luxación del cristalino.

• Trauma maxilofacial 
  Si no está asociado a obstrucción de la vía aérea o hemorragia mayor será tratado después de la estabilización y solución de lesiones con riesgo vital.

• Columna cervical y cuello 
  Siempre que exista traumatismo maxilofacial o de la cabeza se debe sospechar lesión inestable de columna cervical, por lo cual debe ser inmovilizado el cuello hasta que se haya descartado una lesión. El examen debe incluir inspección, palpa ción y auscultación. La ausencia de dolor o lesión neurológica no excluye una lesión de columna cervical. Se debe descartar también enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o fracturas laríngeas. 
  Si un paciente usa casco deportivo, siempre se debe proteger la columna cervical y la remoción del casco será con extremo cuidado. 
  Cuando existe un trauma penetrante o sea que la herida perfore el platisma no debe ser explorada manualmente en urgencias; estas requerirán evaluación en quirófano por especialista.

• Tórax 
  Se debe iniciar con una inspección de la cara anterior y posterior, palpación de toda la caja torácica y percusión cuidadosa. Las lesiones significativas se manifiestan por dolor y dificultad respiratoria. La evalua ción de estructuras internas se realiza por medio de la auscultación y se complemen tará con radiografías. Los ruidos serán auscultados principalmente en la parte anterosuperior del tórax en busca de neu motórax y en la cara posterior de la base para hemotórax. Los ruidos cardíacos apa gados con presión de pulso disminuida puede indicar taponamiento cardíaco. La ingurgitación de las venas yugulares se presenta en taponamiento cardíaco y neu motórax a tensión. 
  La ruptura aórtica puede ser sugerida cuando en una placa de tórax encontramos: ensanchamiento del mediastino (más confiable), fractura de la primera y segunda costillas, borramiento del borde del cayado aórtico, desviación de la tráquea hacia la derecha, presencia de un capuchón pleural, elevación y desviación hacia la derecha del bronquio mayor derecho, depresión del bronquio mayor izquierdo, obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta y desviación del esófa go (sonda nasogástrica) hacia la derecha. 
  Taponamiento cardíaco: es el resultado de heridas penetrantes aunque también en el traumatismo cerrado se puede presentar el hemopericardio. El pericardio es un saco fibroso que con pequeña cantidad de sangre restringe la actividad cardíaca e inter fiere con el retorno sanguíneo y el llenado del corazón. La clásica tríada de Beck con siste en el aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos velados o apagados. El manejo del taponamiento cardíaco se hace por medio de una pericardiocentesis temprana por vía subxifoidea. La sola aspira ción de sangre puede mejorar los síntomas temporalmente; sin embargo, la pericardiocentesis positiva por trauma necesita tora cotomía con examen directo del corazón.
  Otras lesiones importantes a tener en cuenta son: la contusión pulmonar con o sin tórax inestable, contusión cardíaca, ruptura traumática del diafragma, lesiones del árbol traqueobronquial, trauma del esófago.

• Abdomen 
  Las lesiones abdominales son potencialmente peligrosas y deben ser diagnostica das y tratadas agresivamente. No es tan importante establecer el diagnóstico espe cífico sino el hecho de si existe o no una complicación abdominal y determinar la necesidad de una intervención quirúrgica. En el examen inicial puede no ser representativa alguna lesión y por eso la reevaluación frecuente, ojalá por el mismo examinador, es importante en el trauma cerrado. A menudo el dolor es enmascara do por un trauma craneoencefálico o por ingestión de sustancias tóxicas. Hasta un 20% de pacientes con hemoperitoneo agudo tienen examen abdominal normal en la primera revisión.

• Hipotensión recurrente a pesar de una resucitación adecuada.
• Aire extraluminal.
• Heridas del diafragma.
• Perforación intraperitoneal de la vejiga en el cistograma.
• Lesión de páncreas, tubo digestivo, hí gado, bazo y/o riñón en TC.
• Estudios de contraste positivos para heri das de tubo digestivo superior o inferior.
• Elevación persistente de la amilasa con hallazgos de irritación peritoneal.

• Periné, recto y vagina
  El periné será examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. 
  El tacto rectal es un examen indispensable donde el médico debe explorar especí ficamente presencia de sangre dentro del lumen intestinal (perforación intestinal), próstata ascendida o flotante (ruptura posterior de la uretra), fractura de pelvis, integridad de paredes rectales y tono del esfínter (integridad de la médula espinal). 
  El examen vaginal es importante en busca de sangre y laceraciones vaginales.

• Musculoesquelético 
  Se debe realizar inspección de las extremi dades con el fin de descartar contusiones y deformidades. Se deberán palpar los hue sos en busca de dolor, crepitación y movilidad anormal. La presión con las palmas en sentido anteroposterior sobre espinas ilíacas anterosuperiores y sínfisis púbica permite identificar fracturas pélvicas. La disminución en la sensibilidad y el compro miso musculoesquelético es imputable a daño neurológico, isquemia y síndrome compartamental. Este último se caracteriza por: dolor que aumenta cuando se elongan los músculos comprometidos; disminución de la sensibilidad de los nervios que pasan por los compartimientos comprometidos; tumefacción tensa de la re gión comprometida; debilidad o parálisis de los músculos comprometidos; los pulsos distales y el llenado capilar no son signos confiables para el diagnóstico.

• Evaluación neurológica 
  Debe incluir funciones sensitivas y motoras de las extremidades, reevaluación del estado de conciencia, tamaño pupilar y capacidad de respuesta. La Escala de Coma de Glasgow es una evaluación numérica que facilita la detección temprana de alteraciones en el estado neurológico. La pa rálisis o paresia sugiere lesión importante de columna vertebral o sistema nervioso periférico. La inmovilización total del pa ciente es fundamental hasta que se hayan descartado lesiones de la columna. 
  Toda lesión neurológica requiere partici pación inmediata del neurocirujano. Este último decidirá si las lesiones tales como hematomas epidurales, subdurales y fracturas con hundimiento craneano requie ren una intervención quirúrgica.

IV. TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITIVO