Es una molestia de tal frecuencia que no es atrevido asegurar que no hay adulto que no refiera haberla padecido. Puede ser simple molestia o síntoma en su sentido estricto: manifestación de enfermedad. Por tal razón, sorprende que, en su gran mayoría, quienes buscan atención médica para las cefaleas sólo reciben analgésicos diversos sin abordar el problema para definir su naturaleza.

La cefalea es un síntoma, síndrome o enfermedad con muy variada etiología. Es extraordinariamente frecuente: cerca del 90% de hombres y casi el 95% de mujeres que se encuestaron en el período de un año reportaron haber tenido al menos una cefalea que no fue provocada por el frío, la influenza o enfermedades similares. Paradójicamente la cefalea puede ser de muy poca significancia clínica o puede representar la primera manifestación de una enfermedad. Casi 50 millones de habitantes en los Estados Unidos de Norteamérica refieren cefalea recurrente y de acuerdo a recientes encuestas, casi el 70% de todas las familias estadounidenses tienen al menos un miembro que sufre de cefaleas. Sin embargo, y a pesar de que han transcurrido varios siglos acumulando experiencia clínica y experimental en medicina, la cefalea continúa desafiando un entendimiento completo de su fisiopatología y de su terapética efectiva. A pesar de los importantes progresos recientes en el tratamiento de este síndrome, síntoma o enfermedad, la mayoría de los pacientes que buscan atención médica para las cefaleas sólo reciben una o varias preparaciones analgésicas, sin tomar en cuenta el diagnóstico del padecimiento. Por esta razón se están observando con mayor frecuencia complicaciones secundarias al abuso de la medicación analgésica y de la medicación antimigrañosa.

Para manejar a un paciente con cefalea es importante clasificarla y por eso iniciaremos esta discusión presentando la clasificación de la cefalea como la delineó la International Headache Society en 1988, clasificación que todavía se acepta en la actualidad. Esta clasificación habrá de ser modificada y se le harán revisiones basadas en la experiencia clínica y en la investigación.

El criterio de la International Headache Society (IHS) fue el primero que distinguió entre cefaleas primarias y secundarias. La cefalea primaria es aquella en la cual no hay una enfermedad de fondo y la cefalea por sí sola constituye el problema básico del paciente, mientras que la cefalea secundaria es aquella en la cual el dolor de cabeza es síntoma de enfermedad. La IHS define 12 categorías principales de los desórdenes cefaleicos, de las cuales las 4 primeras son cefaleas primarias (Cuadro 1).

Abordaje diagnóstico
Cuando se esté evaluado un paciente que presenta cefalea, el neurólogo obviamente necesita identificar o excluír las diferentes condiciones que pueden causar cefalea secundaria. El clínico experimentado busca alarmas o señales de aviso en el interrogatorio o en el exámen físico que sugieran cefalea secundaria, señales que orienten rápidamente a una investigación paraclínica adecuada. El Cuadro 2 resume estas alarmas importantes para diferentes patologías.

Si estas señales de alarma están ausentes o si la evaluación diagnóstica inicial es negativa, el clínico debe entonces orientar sus posibilidades etiológicas a una cefalea primaria específica y si el paciente reune los criterios de una enfermedad cefálica primaria, debe iniciarse el tratamiento sin realizar otras pruebas neurodiagnósticas.

CEFALEAS PRIMARIAS
Las cefaleas primarias son la migraña, la cefalea tensional y la cefalea acuminada o tipo "cluster" (en racimo) y la cefalea crónica cotidiana.

La migraña proporciona un ejemplo excelente de la aplicación de la clasificación IHS. La IHS define varias categorías de migraña, pero las más importantes son 2: la migraña sin aura o migraña común y la migraña con aura o migraña clásica (Cuadro 3).

Para establecer el diagnóstico de la IHS de migraña sin aura o migraña común se necesitan por lo menos 5 ataques dolorosos (Cuadro 4); cada ataque doloroso debe durar de 4 a 72 horas y debe tener 2 de las siguientes 4 características: localización unilateral, caracter pulsátil, intensidad moderada a severa y agravamiento del dolor con las actividades físicas rutinarias. Además, los ataques deben tener al menos uno de los siguientes criterios sintomáticos: náusea con o sin vómito, fotofobia y fonofobia. Si el dolor dura más de 72 horas, se establece el término de status migrañoso. La frecuencia de los ataques dolorosos es muy variada, desde varios a la semana hasta 1 o 2 en toda la vida, pero el migrañoso promedio experimenta cuando menos de 1 a 3 jaquecas por mes, puesto que la migraña es por definición un fenómeno recurrente.

El criterio de la IHS también requiere la exclusión de enfermedades que producen cefalea secundaria ya sea en una o en varias formas. De tal manera que el diagnóstico de migraña es tanto por inclusión de los diferen tes requerimientos clínicos o el diagnóstico, como por exclusión en la que sistemáticamen te se eliminan causas alternativas de cefalea de cáracter secundario.

El diagnóstico de migraña sin aura (Cuadro 5) requiere al menos 2 ataques con 3 de los siguientes 4 datos clínicos.

1. Uno o mas síntomas de aura totalmente reversible excluyendo una disfunción cerebral definida.
2. Aura que se desarrolla en un lapso mayor de 4 minutos
3. Aura que dura menos de 60 minutos.
4. Cefalea que sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos.

Si los primeros 3 criterios se logran alcanzar se puede diagnosticar migraña con aura aún en ausencia de dolor cefálico. La migraña con aura puede a su vez subdividirse en: 1. migraña con aura típica (alteración visual homónima, hipoalgesia o paresia corporal uni o bilateral o afasia); 2. migraña con aura prolongada (aura que dura más de 60 minutos); 3. migraña familiar hemipléjica; 4. migraña basilar; 5. aura migrañosa sin cefalea; 6. migraña con aura de instalación aguda. Otras variedades de migraña incluyen: la migraña oftalmopléjica, la migraña retiniana y los síndromes periódicos de la infancia. En ocasiones los síntomas y signos focales neurológicos que se manifiestan en el aura pueden persistir después de la fase de cefalea. Esta condición se llamaba anteriormente migraña complicada pero la clasificación de IHS ha introducido algunas categorías diagnósticas más específicas. Si el aura dura más de una hora pero menos de una semana se llama entonces migraña con aura prolongada; si los signos persisten por más de una semana y un procedimiento de neuroimagen demuestra un infarto, se puede establecer el diagnóstico de Infarto migrañoso. Particularmente en las etapas media y tardía de la vida, el aura puede presentarse sin cefalea; esto se considera equivalente migrañoso (aura migrañosa sin cefalea). La IHS define a la migraña atípica como la migraña que llena todos menos uno de los criterios para migraña. Los pacientes con migraña atípica pueden tener menos de 5 ataques en toda su vida, la duración de la cefalea es de menos de 4 horas, el dolor típico asociado con fotofobia o fonofobia pero no con ambos y ausencia de náusea y vómitos.

TERAPIA FARMACOLOGICA PARA MIGRAÑA

El tratamiento de migraña puede dividirse en 2 capítulos: tratamiento de la fase aguda y el tratamiento preventivo o profiláctico.

En el tratamiento de la fase aguda se pueden ver el Cuadro 6, los diferentes medicamentos, sus dosis, su eficacia y los efectos adversos que se presentan con este tipo de fármacos. Las drogas útiles para tratar el ataque agudo de migraña pueden variar desde analgésicos simples (que se indican en migrañas de discreta a moderada severidad) ya sea acetaminofén o aspirina con o sin cafeína, algún barbitúrico, con o sin codeína, antiinflamatorios no esteroideos o butorfanol. También se usa el isometeptene que es una combinación de este fármaco con acetaminofén y con diclorofenazona, medicamento que solamente se encuentra en los Estados Unidos de América. Este es un agente simpaticomimético con acción similar aunque menos potente que el tartrato de ergotamina.

La ergotamina y la dihidroergotamina
El tartrato de ergotamina con cafeína y la dihidroergotamina se usan para tratar migraña moderada a severa si los analgésicos simples fallaron para conseguir el control del dolor. Los pacientes que no toleran la ergotamina debido a náusea pueden ser tratados previamente con metoclopramida u ondansetrón. En México sólo se consigue el tartrato de ergotamina en forma oral ya que no existe dihidroegotamina parenteral, ni tampoco existen las formas de aerosol nasal, rectal, intramuscular, subcutánea o intravenosa o la forma sublingual. Las contraindicaciones para el uso de ergotamina incluyen embarazo, hipertensión, sepsis, insuficiencia hepática o renal y enfermedad vascular cerebral coronaria o periférica.

Sumatriptan
El sumatriptan es un fámaco eficiente para el tratamiento agudo de la migraña y es un agonista selectivo de los receptores 5HT1. La eficacia del sumatriptan oral en dosis de 25, 50 y 100 mg es ligeramente menor que el sumatriptán subcutáneo de 6 mg. Las contraindicaciones para el uso de sumatriptan son la enfermedad cardíaca isquémica, la migraña de la arteria basilar y la insuficiencia arterial periférica. Existen algunos efectos colaterales que incluyen dolor en el sitio de la inyección, sensación de opresión torácica, bochorno, sensación de ardor y de calor cervicocefálico. En general, se considera que un 70% de los pacientes migrañosos responden al sumatripan para el tratamiento de la fase aguda del dolor. Están en proceso nuevos agonistas selectivos de los receptores 5HT1 que probablemente tengan menores efectos colaterales que el sumatriptan. La metoclopramida es otro medicamento que se ha usado para el tratamiento agudo de la migraña al igual que los corticoesteroides.

TRATAMIENTO PREVENTIVO

El tratamiento preventivo se resume también en el Cuadro 6 incluyéndose el uso de beta bloqueadores como propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol y timolol, calcio antagonistas como el verapamil, el ditiazem, la nifedipina y la nimodipina, así como antidepresivos como la amitriptilina, la nortriptilina, la doxepina, la imipramina, la clorimipramina, la protriptilina, trimipramina, el trazodone y la maprotilina, También se han usado como medicamentos preventivos el acido valproico y el clonazepam y antagonistas serotonínicos como el metisergide y la ciproheptadina. Los antiinflamatorios no esteroideos como el naproxen, la indometacina, el ibuprofen, el meclofenamato y el diclofenac también se han utilizado como medicamentos preventivos de la migraña.

OTRAS FORMAS DE CEFALEA

La cefalea tipo "cluster" o acuminada es un síndrome doloroso mucho más frecuente en hombres que en mujeres, con dolor habitualmente alrededor de la región orbitaria, del carácter pungitivo, no pulsátil, con múltiples manifestaciones disautonómicas ipsilaterales incluyendo sudoración, palidez, síndrome de Horner, rinorrea y epífora. El tratamiento agudo de la cefalea acuminada incluye dihidroergotamina o ergotamina, o tartrato de ergotamina, la lidocaina intranasal, el oxígeno 7-10 litros por minuto por 15 a 30 minutos y el sumatriptán 6 mg subcutáneos o 100 mg por vía oral. El tratamiento preventivo de este tipo de cefalea acuminada incluye calcio antagonistas como el verapamil y el uso de tartrato de ergotamina, antiserotonínicos como el metilsergide, el carbonato del litio, el acido valproico, la indometacina y la prednisona.

La cefalea tensional es otra forma de cefalea primaria, y la describe la IHS como lo que anteriormente se llamaba cefalea por contracción muscular o reacción psicofisiológica musculoesquelética. Se caracteriza por una sensación de presión de tirantez o de pesadez sobre todo en la región suboccipital y en la nuca con contracción sostenida de los músculos esqueléticos de esas áreas. Esta cefalea es considerada como consecutiva a la contracción sostenida de los músculos pericraneales y es consecuencia del estrés emocional o de la tensión nerviosa. Esta contracción muscular tónica y sostenida provoca también isquemia tisular y dolor, aunque unos investigadores han demostrado que el flujo sanguíneo muscular durante la cefalea tensional no se modifica y es normal. La clasificación de IHS distingue entre la cefalea tipo tensional episódica y la cefalea tipo tensional crónica. Algunos autores proponen que la cefalea tensional es parte de la transformación del dolor de la cefalea migrañosa a cefalea tensional. La cefalea tensional episódica es mucho más frecuente en mujeres que en hombres presentándose en casi el 90% de mujeres y 67% de hombres y frecuentemente está asociada con ansiedad y depresión. El tratamiento de la cefalea tensional es el uso combinado de analgésicos con relajantes musculares y frecuentemente con antidepresivos. Por último, el concepto de la migraña transformada es importante reconocerlo ya que se considera que en algunos pacientes la migraña episódica se puede transformar en dolor casi diario, moderado a intenso con ataques sobrepnestos típicos de migraña, y en ocasiones la cefalea crónica también puede comportarse como una cefalea crónica diaria y se pueden sobreponer episodios de migraña (cefalea mixta).

Existen varios tipos de cefalea que no es posible describir en esta corta comunicación como la hemicránea crónica paroxística, la cefalea postraumática, la cefalea del orgasmo, las cefaleas asociadas a ejercico físico, la cefalea asociada a la tos y la cefalea posterior a una punción lumbar (secundaria a una salida crónica de liquido cefaloraquídeo a través del orificio provocado por la aguja espinal en la duramadre).