La cisticercosis es causada por el cisticerco celuloso (forma larvaria de la Taenia solium) al establecerse en tejidos de sus huéspedes intermediarios, el cerdo y el hombre. Se denomina neurocisticercosis (NCC) a la invasión por el cisticerco al sistema nervioso incluyendo ventrículos y meninges.

La neurocisticercosis es un grave problema de salud en México, del que lamentablemente hay un reconocimiento más bien pobre. El éxito del tratamiento depende de la oportunidad y precisión del diagnóstico. Todo médico debe estar identificado con la neurocisticercosis.

EPIDEMIOLOGÍA

La NCC constituye la parasitosis más común del cerebro y uno de los problemas neurológicos más frecuentes entre la población de México y otros países en vías de desarrollo. La NCC y la teniasis tienen alta prevalencia en lugares con malas condiciones de vivienda e higiene, fecalismo al aire libre y condiciones ambientales y socioeconómicas que favorecen la infestación. La frecuencia de la NCC en México es alta comparada con otros países de Latinoamérica. Las diferencias probablemente se deban a medidas gubernamentales en cuanto al manejo y destino de las heces humanas, al control de la carne de cerdo parasitada, costumbres socioculturales en cuanto a consumo y manejo de la carne de cerdo y los procedimientos para identificar y tratar a los portadores del parásito adulto. En México los estados que informaron mayor frecuencia de NCC de 1983 a 1985 fueron Guerrero (24.4% del total), Michoacán (12.7%), Estado de México, (12.0%) y San Luis Potosí (7.8%). Es evidente que la morbilidad puede no ser real debido a que esta parasitosis se encuentra subnotificada, además de la variabilidad clínica, los casos asintomáticos y la dificultad que en ocasiones representa la confirmación etiológica. Algunos estudios de población efectuados indican que la prevalencia de la NCC en México es alrededor del 1%. Estudios seroepidemiológicos en áreas rurales han revelado seropositividad del 0.4 al 7.6% de la población en estudio; otro estudio reveló seropostividad del 3.3% de la población estudiada. Se considera que la prevalencia de la NCC es de cerca del 3% de la población general y en México es considerado como un problema de salud pública.

PARASITOLOGÍA

La tenia solium llega a medir de 2 a 7 metros de longitud, su cuerpo está formado por un escólex piriforme de 1 a 2 mm que se continúa con un cuello (porción germinal) que da origen a los proglótidos que conforman la última porción corporal, llamada estrobilo. Los proglótidos constituyen la unidad de reproducción; los proglótidos grávidos son la parte terminal del gusano y tienen un útero tubular lleno de huevecillos, que miden de 30 a 40 micromicras de diámetro y en su interior contienen la oncosfera. Después de la ingestión de huevecillos por el huésped intermediario, la oncoesfera se libera y penetra la pared intestinal alcanzando vasos sanguíneos y linfáticos por cuya corriente es transportada a cualquier tejido. El cisticerco celuloso es un saco membranoso de color blanquecino transparente de 5 a 10 mm de diámetro, lleno de líquido que alberga un escólex invertido en su interior. Existe otro tipo de cisticerco, el racemoso, que generalmente carece de escólex y cuyo tamaño es considerablemente mayor.

CUADRO CLÍNICO

La NCC presenta un cuadro clínico variable debido a la combinación de la respuesta inflamatoria del huésped, la topografía de las lesiones el número de parásitos que produce la infestación y el resultado de infestaciones previas. La sintomatología varía desde una afección neurológica leve hasta una forma dramática y grave de enfermedad cerebral. La gravedad de la enfermedad, el pronóstico y la decisión de tratamiento médico o quirúrgico dependen de la amalgama individual de los factores arriba descritos. La NCC afecta sin predominio a ambos sexos, siendo más frecuente su presentación entre la tercera y cuarta décadas de la vida (adultos jóvenes). La relativa baja frecuencia de la NCC en la infancia se atribuye al intervalo (habitual mente largo) existente entre el contacto inicial con el cisticerco y la aparición de los síntomas. Los datos clínicos más comunes son la epilepsia que de acuerdo con algunas series ocurre hasta en el 52.4% de los casos, seguido de la cefalea en más del 40% de los casos. Otras manifestaciones incluyen las psiquiátricas, signos cerebelosos, déficit sensitivo o motor de tipo focal, afección de nervios craneales y signos neuroftalmológicos. En una cuarta parte de los pacientes el examen neurológico es normal.

DIAGNÓSTICO

Debido a la alta prevalencia y versatilidad clínica de la NCC, en México existe la obligación de adoptar un alto índice de sospecha ante cualquier paciente que presente hidrocefalia de causa no definida y sin localización neurológica, así como ante la presencia de hipertensión intracraneal, meningitis crónica, crisis convulsivas o un cuadro demencial. En los últimos años ha habido un considerable avance en el desarrollo de pruebas inmunodiagnósticas para enfermedades parasitarias, de lo que un buen ejemplo es el diagnóstico de la NCC a través del ensayo inmunoenzimático (ELISA). Estudios recientes demuestra que este método para el diagnóstico de la NCC permite detectar el 85% de los casos cuando se emplea ELISA en suero, y cuando se estudia en el LCR de pacientes con NCC ofrece un 95% de sensibilidad. Otro estudio informa de un 50% de sensibilidad y 70% de especificidad cuando el ELISA se practica en suero de pacientes con NCC activa; cuando el ELISA se efectúa en el LCR de pacientes con NCC activa, la sensibilidad es del 87% y la especificidad del 95%.

La neurocisticercosis predomina en la tercera y cuarta décadas de la vida, la manifestación clínica más frecuente es del tipo epiléptico aunque el cuadro clínico depende en sus características e intensidad del proceso inflamatorio cerebral local y la topografía del estado lesional.

La exactitud en el diagnóstico de la NCC ha mejorado notablemente con la tomografía axial computada (TAC). La TAC se consideró el método de elección en el diagnóstico de la NCC utilizada conjuntamente con estudios inmunológicos en LCR, especialmente la medición de anticuerpos contra antígenos del cisticerco a través del método ELISA. Sin embargo, recientemente se ha descrito que la exactitud y la confiabilidad en el diagnóstico de la NCC se mejora notablemente con el uso de la imagen de resonancia magnética (IRM), particularmente en las ciertas formas de afección del neuroeje, tales como NCC intraventricular, del tallo cerebral, NCC intraocular, subaracnoidea, espinal y cerebelosa. Un estudio comparativo en pacientes con NCC ha demostrado que la IRM es superior a la TAC en el diagnóstico de la NCC activa. La NCC se considera activa por la presencia del quiste vivo, que se detecta en forma más precisa con la IRM que con la TAC (85% vs 21%). Las formas inactivas (aquellas que muestran calcificación) se detectan en forma más adecuada con TAC (23% vs 14%). El cisticerco en la IRM se observa como una estructura vesicular con contenido líquido que en la señal tiene la misma intensidad que el LCR. Existe en el interior de la vesícula un nódulo mural que muestra alta señal en imágenes dependientes de T1 el cual corresponde al escólex considerándose dicho nódulo mural como un signo patognomónico de NCC en IRM.

No hay duda de que la información clínica y epidemiológica son importantes para orientar el diagnóstico de la neurocisticercosis, pero es indudable que la imagenología ­la RNM en particular­ contribuye en forma muy importante y precisa para la identificación del problema.

El cisticerco racemoso con frecuencia produce signos neurológicos compatibles con efecto de masa debido al tamaño que alcanza. En IRM se observa como una gran vesícula o esfera grande que puede medir desde 5 mm hasta 100 mm y usualmente carece de escólex; en otras ocasiones, se observa como un quiste multilobulado (parecido a un racimo de uvas) en los espacios cisternales. Igualmente, con el uso de la IRM se han podido observar los cambios degenerativos que puede sufrir el parásito ya sea por efecto del tratamiento o la respuesta inmune del huésped. Recientemente se ha propuesto una correlación de los cambios degenerativos que sufre el parásito observados por la IRM con los hallazgos histopatológicos.

TRATAMIENTO

El enfoque terapéutico de la NCC depende del diagnóstico preciso, localización y número de los parásitos, etapas biológicas en la historia natural de la enfermedad (encefalitis, quistes, calcificaciones, etc.) y los procesos patológicos asociados (meningitis, aracnoiditis, hidrocefalia, vasculitis, etc.). Existen 3 formas de tratamiento: sintomático, médico y quirúrgico. El tratamiento sintomático está encaminado al manejo de crisis convulsivas (con antiepilépticos), cefalea (con analgésicos), hipertensión endocraneal (esteroides o diuréticos) y las alteraciones de conducta (con psicotrópicos). El tratamiento quirúrgico para la NCC activa se limita a la extirpación del cisticerco intraventricular, intraocular o intraespinal. La extirpación del cisticerco recemoso se debe efectuar cuando exista síndrome craneohipertensivo y/o la presencia de efecto de masa con deterioro neurológico. Algunos autores consideran que cuando no existen estas condiciones, el cisticerco recemoso puede ser susceptible a tratamiento médico con 3 o 4 ciclos de albendazol. La craneotomía descompresiva debe utilizarse cuando existe cisticercosis cerebral maligna con importante edema cerebral. La cirugía en la NCC inactiva se utiliza en el manejo de la hidrocefalia secundaria a aracnoiditis crónica utilizando válvula de derivación ventriculoperitoneal, en la extirpación de un cisticerco sintomático en fase degenerativa postratamiento y ante la presencia de gliosis epileptogénica.

El tratamiento médico se efectúa con antihelmínticos: el praziquantel (PZQ) y el albendazol (ABZ), han sido utilizados con éxito en el manejo de la NCC activa (quistes vivos). Si bien el PZQ resultó eficaz en pacientes con NCC, se ha descrito que la eficacia del ABZ es superior al PZQ. La utilidad de los antiparasitarios evaluada por la desaparición del parásito en la IRM fue del 92.5% con ABZ comparado con un 60% en los pacientes tratados con PZQ. HR Martínez y RA Rangel (1995) han descrito que algunos pacientes con quistes intraventriculares y racemosos pueden ser tratados con 3 o 4 ciclos de ABZ para la resolución del quiste; los pacientes con quistes intraventriculares y tratados médicamente requirieron además aplicación de válvula de derivación ventriculoperitoneal para el tratamiento de la hidrocefalia.