Estrabismo

Se denomina estrabismo a la pérdida del paralelismo ocular. Su clasifica ción es de acuerdo a la direccion de la desviación ocular: cuando el ojo se desvía hacia adentro se denomina endodesviación o endotropia, hacia afuera exodesviación o exotropia; hacia arriba, hiperdesviación o hipertropia y hacia abajo hipodesviación o hipotropia.

ANATOMíA DESCRIPTIVA

Los músculos extraoculares son seis en cada ojo, cuatro de ellos son rectos (horizontales y verticales) y dos de ellos oblicuos. Todos, a excepción del oblicuo inferior tienen su origen en el anillo de Zinn que se ubica en la parte posterior de la órbita, para de ahí partir hacia adelante y ubicarse a 5.5mm el más cercano (recto medial) y el más alejado a 7.7mm (recto superior) del limbo. Su inervación será básicamente a expensas del III par craneal (rectos medial, inferior, superior y oblicuo inferior) incluyendo al músculo elevador del párpado y a la rama parasimpática de la pupila. La inervación del recto externo dependerá del VI par craneal y el oblicuo superior del IV par. Su aporte sanguíneo está dado por las ramas musculares medial y lateral de la arteria oftálmica y estas a su vez se subdividen en las arterias ciliares anteriores que irrigan también a la esclera, el limbo y la conjuntiva. Su drenaje venoso es hacia las venas orbitarias superior e inferior.

Los movimientos oculares coordinados dependen de seis músculos extraoculares, de la inervación proporcionada por el III, IV y VI pares así como de la integración neuromotora a nivel del SNC.

FUNCIÓN MUSCULAR

Los movimientos oculares en un solo ojo se denominan ducciones y se originan gracias a la ley de inervación recíproca de Sherrington que dice que la inervación aumentada de un músculo dado ocasiona una disminución en la inervación de su músculo antagonista; por ejemplo, al ver el ojo derecho hacia afuera recibe más inervación el recto externo que el medial del mismo ojo. Los movimientos binoculares se denominan versiones y se basan en la ley de Hering que dice que un músculo dado en un ojo tiene su músculo yunta (que actúa al mismo tiempo por recibir la misma carga inervacional) en el otro ojo; por ejemplo, al mover los ojos hacia la derecha reciben la misma carga inervacional el recto externo del ojo derecho y el recto medial o interno del ojo izquierdo.

EXPLORACIóN

El primer paso de la exploración consiste en determinar la posición primaria de la mirada, la cual se valora con la cabeza erecta viendo hacia el infinito. Las posiciones secundarias se aprecian mirando hacia los lados, arriba, abajo y las posibles combinaciones de estas (abajo a la derecha, arriba a la derecha, abajo a la izquierda y arriba a la izquierda). Para evaluar las ducciones se ocluye uno de los ojos en forma alterna. Una forma aproximada de medir la desviación ocular es mediante la proyección de una luz enfrente del paciente y localizar el reflejo corneal respecto a la pupila (método de Hirshberg); si ambos reflejos pupilares coinciden con la pupila se dice que el paciente tiene ortoposición ocular; si el reflejo se desvía hacia adentro (coincide con el iris, limbo o esclera) quiere decir que el ojo está desviado hacia afuera; por el contrario, si el reflejo corneal se desplaza hacia afuera de las estructuras antes mencionadas traduce una endodesviación ocular. El grado de desviación puede medirse de manera más fidedigna mediante prismas calibrados, lo cual es de importancia solamente para el especialista que va a instituir un tratamiento en particular.

La endotropia congénita es el tipo de estrabismo más frecuente y debe ser tratado en forma temprana.

ENDODESVIACIONES

Las endodesviaciones son el tipo de estrabismo más común y representan hasta el 50% de las desviaciones oculares en edades pediátricas.

La endotropia congénita clásica se caracteriza por tener una edad de aparición temprana (antes de los 6 meses de edad) no existe un patrón genético bien determinado para su presencia. Habitualmente tienen un ángulo de desviación grande, logran alternar un ojo y otro para ver y por lo tanto; en forma general, se asume que tienen igual visión en ambos ojos, es decir, la ambliopia (devaluación funcional de un ojo anatómicamente normal la cual se establece en forma definitiva aproximadamente a los 6 años de edad) es inusual en esta entidad a excepción de cuando los pacientes pierden esta capacidad de alternancia y presentan la desviación preferentemente en un solo ojo (monocular); cuando se presenta este problema es necesario emplear oclusión alterna de 24 por 24 horas hasta el momento quirúrgico el cual no debe de retrasarse una vez que está establecido el diagnóstico. La técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia es el debilitamiento de los músculos rectos mediales mediante retroinserción de los mismos.

Existe una entidad que muy fácilmente conduce a errores de apreciación que es el epicanto, el cual está determinado por un puente nasal amplio y plano que hace ver como si el ojo se desviara hacia adentro (pseudoestrabismo o pseudoendodesviación). Para evitar una falsa observación es importante recordar la utilización del método de Hirshberg en lugar de guiarse por la posición del globo ocular respecto a la nariz.

EXODESVIACIONES

Las exodesviaciones pueden ser latentes o manifiestas. La exotropia intermitente reúne ambas características y es notada por los familiares del paciente quienes observan la exodesviación cuando este se encuentra cansado, llora, o bien cierra un ojo en lugares iluminados y al llamar su atención el ojo se alinea; habitualmente estos pacientes tienen una agudeza visual buena en ambos ojos y de tener algún defecto refractivo, este suele ser pequeño; no manifiestan alguna otra alteración ocular y su tratamiento dependerá de la frecuencia de la exodesviación manifiesta. El tratamiento quirúrgico se basa en el debilitamiento de los rectos externos y/o reforzamiento de los rectos mediales.

La exotropia constante generalmente es secundaria a alteración sensorial ya sea por opacidades corneales, cristalinianas o vítreas, cicatrices retinianas, etc. por lo que es de suma importancia determinar la causa antes de establecer un tratamiento quirúrgico. El tipo de cirugía no difiere en mucho de la entidad anterior y se podrá realizar sin espera alguna una vez establecido el diagnóstico y la causa.

PARÁLISIS DE MÚSCULOS EXTRAOCULARES

VI par craneal
La afección del VI par craneal ocasiona endodesviación del ojo afectado y generalmente es monocular. Produce limitación del movimiento del ojo afectado hacia afuera (abducción) y diplopia horizontal que trata de ser eliminada al rotar la cabeza hacia el lado del ojo afectado. La forma adquirida es la más frecuente y se asocia a diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, traumatismo, tumor intracraneano e infecciones severas; la forma congénita es excepcional. El manejo está encaminado a establecer la causa de la parálisis y a una conducta conservadora manteniendo al paciente en observación al menos 6 meses (periodo en el cual la mayor parte se resuelven). Durante este tiempo se le debe brindar al paciente la posibilidad de eliminar la diplopia ya sea con oclusión alterna de los ojos con la limitante obvia de la visión monocular temporal, o bien, mediante la aplicación de toxina botulínica en el músculo antagonista (recto medial) del músculo parético (recto externo) con la finalidad de producir una parálisis controlada y temporal del primero mientras se recupera el segundo. De haber transcurrido seis meses del evento y persistir la endodesviación se recurre al tratamiento qurúrgico que consiste en el debilitamiento del recto medial y reforzamiento del recto externo del ojo afectado o incluso, si la desviación es muy grande, se puede operar el ojo no parético; otra opción quirúrgica es llevar fibras musculares de los rectos superior e inferior al territorio del recto externo mediante una técnica llamada transposición.

Las parálisis de los músculos extraoculares generalmente son unilaterales, con ducciones y versiones anormales y sin afección importante de la agudeza visual.

IV par craneal
La parálisis del IV par craneal es una afección frecuente en hospitales y servicios de oftalmología. Puede ser congénito o adquirido; de este último la principal causa es traumática. Se manifiesta por hiperdesviación del ojo afectado, diplopia vertical que el paciente compensa o elimina inclinando la cabeza hacia el lado contrario del ojo parético; por ello muchos pacientes con esta entidad son referidos erróneamente al ortopedista por sospecha de tortícolis cervical, cuando con una sencilla prueba de oclusión de alguno de los dos ojos se descarta esta posibilidad al desaparecer la posición adquirida. El manejo de estos pacientes se orienta primariamente a establecer la causa y a una conducta expectante durante seis meses; si al cabo de este tiempo no remite espontáneamente se realiza debilitamiento quirúrgico del músculo antagonista (oblicuo inferior) del músculo parético (oblicuo superior) y si es necesario, se pueden intervenir otros músculos con función vertical.

III par craneal
La parálisis del III par craneal puede ser completa (incluye todos los músculos inervados por este par y la pupila) o incompleta con sus variantes, dependiendo de los músculos afectados. Puede ser de origen congénito o adquirido. Las adquiridas se asocian a alteraciones vasculares, diabetes mellitus y neoplasias, entre otros. Generalmente son monoculares. El cuadro clínico se caracteriza por ptosis, exo e hipodesviación del ojo afectado, con o sin midriasis, existiendo una limitación del movimiento de los músculos involucrados estando siempre respetado el movimiento hacia afuera, adentro y abajo (posición oblicua). El patrón de la diplopia habitualmente es horizontal aunque variará dependiendo de si coexiste una desviación vertical importante. El manejo consiste en aclarar la causa que origina la paresia y mantener en observación al paciente por un periodo no menor a 6 meses; si al cabo de este tiempo persisten las alteraciones paréticas se debe considerar el tratamiento quirúrgico que dependerá del grado de desviación. Para la corrección de la exodesviación se debilita al recto externo y se refuerza al recto medial del ojo afectado, si esto no fuera suficiente, se puede recurrir a técnicas de transposición muscular.