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La Neurooftalmología busca encontrar un denominador común para síntomas y signos aparentemente no relacionados que incluyen alteraciones en la función sensorial visual, motora o ambas.
| La detección de un problema neurooftalmológico depende de una minuciosa historia clínica médica y familiar así como el examen cuidadoso de todas las funciones visuales. |
1. Historia clínica
Una historia clínica muy bien realizada puede llevar al diagnóstico de un
trastorno neurooftalmológico aun antes del examen fisico. La forma de realizar las
preguntas es similar a la manera en que se aborda cualquier enfermedad neurológica y
debe establecer si el padecimiento fue de inicio agudo o gradual y si los síntomas o el
curso de la enfermedad se ha mantenido estable, se ha deteriorado o ha mejorado en forma
espontánea desde el inicio de la enfermedad. Se debe preguntar si existen otros
síntomas o manifestaciones neurológicas asociadas, si algún tipo de
tratamiento se ha administrado y si éste ha modificado el curso de la enfermedad. Se
deben de revisar pruebas de laboratorio y estudios de imagenología previos que tenga el
paciente; asimismo se deberá realizar una historia médica y familiar completa.
| Siempre antes de realizar el examen de los reflejos pupilares se debe indagar sobre el uso de medicamentos sistémicos y tópicos que pudieran alterar la función pupilar. |
3. Técnica para el examen de la pupila
Se debe de hacer un registro de cualquier medicamento local o sistémico que altere
la función pupilar. El tamaño pupilar se valora en un cuarto con buena
iluminación y en baja iluminación. Se debe de anotar la forma y la actividad de
cada pupila. En baja iluminación se le pide al paciente que fije un objeto distante. Con
una lámpara de mano con luz brillante se iluminan las pupilas por debajo de la nariz. Se
anota el tamaño, la forma y la posición de cada una. Si se observa una diferencia
de tamaño entre ellas (anisocoria) debe anotarse y se deberá hacer la misma
maniobra en luz brillante para saber si se acentúa la anisocoria en la luz o en la
oscuridad. Un ojo amaurótico (ciego) nunca nos dará anisocoria, ya que mediante
el reflejo consensual, se mantiene la constricción pupilar por medio de las aferencias
del ojo contralateral. Se debe evaluar y registrar de manera independiente la reacción
de la pupila a la luz directa. Posteriormente se deberá cambiar: pasar la luz de un ojo
a otro y de regreso para valorar si existe un defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn)
en alguno de ellos. De ser así, este es proporcional a la cantidad de la pérdida
visual.
4. Motilidad ocular
La visión doble, visión "borrosa" o la dificultad para mirar hacia
cierta dirección son manifestaciones frecuentes de enfermedades
neurooftalmológicas. Las técnicas de valoración serán explicadas
detalladamente en el capítulo de estrabismo.
5. Sensación ocular
El nervio trigémino trae información sensorial desde el ojo y la cara. Se
puede utilizar un hisopo de algodón con punta fina para examinar la sensación de
la córnea, la cara y la ceja.
6. Función palpebral (Valoración de la apertura palpebral en la mirada al frente y hacia arriba); función orbitaria (proptosis, soplos, resistencia a la retropulsión); función de los movimientos faciales (valoración de la función del orbicular y observación de movimientos de contracción anormales).
7. Valoración del fondo del ojo con oftalmoscopía directa en busca de alteraciones a nivel de la papila o de la mácula así como de los vasos de la retina y elementos anatómicos relacionados.
8. Neuroimagen en neurooftalmología
ENFERMEDADES NEUROOFTALMOLÓGICAS
Dentro de la patología neurooftalmológica vamos a encontrar trastornos del sistema visual sensorial, parálisis motoras oculares, alteraciones del sistema de regulación del control de los movimientos oculares, alteraciones del nervio facial, alteraciones pupilares y manifestaciones neurooftalmológicas de enfermedades sistémicas.
Desde un punto de vista práctico es recomendable abordar aquellas patologías que son más comunes, que puedan ser diagnosticadas por el médico no oftalmólogo y que en un momento dado requieran de un manejo inmediato. Por ello en esta sección abordaremos básicamente la patología de la vía visual, haciendo mayor énfasis en la prequiasmática. Las alteraciones concernientes a la movilidad ocular principalmente periférica serán abordadas en la sección de estrabismo.
CAMBIOS EN LA PAPILA ÓPTICA
No existe un aspecto típico que permita hacer la distinción entre la neuritis óptica y el edema papilar, simplemente por el aspecto oftalmoscópico; la distinción un tanto simplista se refiere a que en el caso de la neuritis hay una baja importante de la visión y el campo visual se deteriora en forma temprana y ostensible, en tanto que en el edema de papila la agudeza visual se conserva sin alteración y el campo visual se mantiene prácticamente normal.
Oftalmoscópicamente en ambos casos se aprecia:
Existe la tendencia, aún no generalizada, de utilizar el término papiledema para referirse exclusivamente al edema de la cabeza del nervio óptico secundaria a hipertensión craneana. Se reservaría el término edema de la papila o papila inflamada, para describir la observación de una papila congestionada sea por afección local o sistémica.
Papiledema
1. Características oftalmoscópicas:
| La papilitis (neuritis óptica) se manifiesta generalmente en forma unilateral, con dolor al movimiento ocular y disminución de la agudeza visual. Clínicamente se aprecia una papila hiperémica con bordes difusos. |
3. Las causas más frecuentes en nuestro medio son tumoraciones (cisticercosis, meningiomas y metástasis) así como el pseudotumor cerebri.
4. Pérdida visual en el papiledema crónico:
PSEUDOTUMOR CEREBRI (Hipertensión intracraneal idiopática)
1. Cuatro criterios :
2. Sintomatología: cefalea, amaurosis fugax, visión doble.
3. Otros hallazgos: parálisis del VI par craneal. Cambios en los campos visuales (aumento de la mancha ciega o constricción generalizada)
4. Las pacientes generalmente son mujeres jóvenes, sanas con examen neurológico normal.
PAPILITIS (Neuritis óptica)
Inflamación primaria de la porción intraocular del nervio óptico en la
cual se encuentra una disminución aguda de la visión. Generalmente es unilateral,
aunque puede ser bilateral (niños). El dolor es una característica de este
padecimiento y se presenta especialmente con el movimiento ocular, aunque se describe
también como periocular, retrobulbar o pesantez del globo ocular. Si la neuritis
óptica es unilateral se va a encontrar presente el defecto pupilar aferente. Es posible
observar células en la cavidad vítrea por delante de la papila. Los campos
visuales por confrontación o automatizados van a mostrar un escotoma cecocentral
(afectación del haz papilomacular) o arcuato (afección en los haces de fibras
nerviosas).
El patrón cronológico de la pérdida visual es: disminución
súbita de la visión en los primeros 2-3 días, estabilización de la
visión por 7-10 días, mejoría gradual de la visión regresando
frecuentemente a niveles normales en 2-3 meses.
Etiologías:
El tratamiento es la administración de bolos de metilprednisolona (250 mg c/6h I.V.)
por cinco días, siempre y cuando se proteja al paciente con tratamiento sistémico
si encontramos alguna causa. También se justifica este tratamiento en los casos
idiopáticos en los que se quiera retardar la presencia de manifestaciones
sistémicas de esclerosis múltiple cuando se hayan observado lesiones en la
sustancia blanca mediante procedimientos imagenológicos como la resonancia
magnética; actualmente están proscritos los esteroides orales para tratar esta
entidad.
| Diferenciación de la neuropatía óptica isquémica | ||
| IDIOPÁTICA/COMÚN | ARTERÍTICA | |
| Edad | 60-70 años | 70-80 años |
| Pérdida visual | Mínima a severa | Severa |
| Afección segundo ojo | 40% | 80% |
| Fondo ocular | Papila edematosa | Papila edematosa Papila pálida OACR Isquemia del SA |
| Enfermedad sistémica | Hipertensión arterial | Cefalea/malestar |
| Diabetes mellitus | Debilidad < Peso Polimialgias |
|
| Velocidad de sedimentación globular |
Hasta 40 | 50-120 |
| Respuesta a esteroides | NO | < síntomatología Protección 2o. ojo <morbi-mortalidad |
| El infarto isquémico de la porción anterior del nervio óptico se asocia a diabetes mellitus, aterosclerosis, hipertensión arterial maligna, migraña, arteritis, hipotensión e hipovolemia. |
Se denomina así al infarto isquémico de la porción anterior del nervio
óptico, que en su fase aguda lo observamos como edema de la papila y que se manifiesta
como una pérdida gradual de la visión, generalmente en pacientes mayores de 60
años.
Esta entidad se puede observar en:
| El edema de papila se presenta en procesos inflamatorios intraoculares y del nervio óptico, tumores orbitarios, hipotonía ocular y alteraciones vasculares, entre otros. |
El defecto visual es total al inicio, en algunos casos progresa (30%) y en otros hay mejoría (30%) durante el primer mes. La recuperación subsecuente de la visión es rara.
PSEUDOPAPILEDEMA
Se denomina así a la elevación anómala de la papila (papila "llena" congénita).
Las características que podemos observar oftalmoscópicamente y que nos van a permitir diferenciar esta entidad de un verdadero edema de la papila son:
Para confirmar el diagnóstico se realiza ecografia ocular en donde se van a observar las drusas intrapapilares y fluoroangiografía en su fase aneritra que nos va a demostrar autofluorescencia de las drusas, de estar estas presentes.
CAUSAS MISCELÁNEAS DE EDEMA PAPILAR