FRACTURAS ABIERTAS

Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente.

En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más importantes a tomar en cuenta son el medio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento hospitalario y el grado de lesión de las partes blandas del miembro afectado o de otros elementos anatómicos vecinos.

Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en:
Contaminadas
Infectadas
Complicadas

La primera es la que tiene una evolución menor a 6 horas; en ella hay contaminación de la herida por gérmenes del medio ambiente o del agente agresor.

La segunda es la que tiene más de 6 horas de evolución; se caracteriza porque los gérmenes se nutren y reproducen localmente.

La tercera o complicada es aquella que se acompaña de otras lesiones en órganos, sistemas o elementos anatómicos vecinos.

La clasificación complementaria para decidir el tratamiento, es la que se refiere a la lesión de partes blandas. Las más utilizadas son la del grupo A/O (Suiza) y la de Gustilo que son muy semejantes. La A/O considera tres grados: Grado I, en la que existe herida puntiforme; Grado II, moderada lesión de partes blandas con mecanismo de lesión de dentro hacia afuera y Grado III, cuando existe amplia lesión de partes blandas, vasos y nervios.

Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta de un centímetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes blandas. El 3 lo divide en dos: 3-A presenta lesión de partes blandas extensas y denudación del foco de fractura y 3-B cuando se acompaña de lesión vascular que requiere de reparación. La clasificación de Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega un grupo más, el de amputación parcial o total. A estas clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, el sitio, el tipo de trazo y el número de fragmentos. El estudio clínico y radiográfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor cuidado en la revisión cutánea, vascular y nerviosa.

	El primer objetivo del tratamiento de una fractura expuesta o abierta tiene como meta igualar las condiciones locales de una fractura no expuesta evitando el posible desarrollo de infección. Luego, se siguen los principios de tratamiento como si fuera una fractura cerrada.
	La "cura descontaminadora" requiere, además de los recursos dispuestos para este tipo de prcedimientos, un cirujano experto en la ejecución del acto quirúrgico y del manejo total y seguimiento.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar que se presente la infección, o sea, transformarla en una fractura cerrada. Logrado lo anterior se aplican los principios del tratamiento de una fractura cerrada. En la actualidad y a nivel del médico especialista con experiencia en esta área, ambos objetivos pueden ser buscados desde un principio.

Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el tratamiento médico y quirúrgico sea considerado como una urgencia y lo ideal es realizarlo en las primeras 6 horas. Se inicia en el sitio del accidente, con el paciente controlado en sus funciones vitales, se cubren las heridas con un objeto de tela limpio y se inmoviliza la fractura. Al llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomienda completar la inmovilización sin descubrir la lesión excepto que presente sangrado.

El tratamiento comprende dos tipos de orientación: médica y quirúrgica.

El tratamiento médico estará dirigido a estabilizar el estado general del paciente, incluida el área sicológica, a la protección antitetánica pasiva y activa y a la cobertura con antibióticos para gram positivos y negativos. Se recomienda en un principio no utilizar antibióticos agresivos o de última generación.

El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora " y debe realizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de asepsia y antisepsia así como anestesia general o bloqueo regional. Comprende lo siguiente:

Técnica quirúrgica
"Cura descontaminadora"
Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del miembro afectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica.
Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril, jabón quirúrgico y abundante solución salina retirando los cuerpos extraños.
El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes, colocan los campos para dejar al descubierto sólo la región por operar.
Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares, yendo de la piel a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mínimo posible según lo permitan la región anatómica y la lesión.
Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura y se reduce, dejando todos los fragmentos óseos viables.
Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz proximales y dos distales para inmovilizar el hueso dándole compresión, distracción o la rotación requerida según el trazo para lograr el mayor contacto y estabilidad posibles. En los casos de fractura conminuta se aconseja usar entre 6 y 8 tornillos. Se retiran fragmentos de partes blandas profundas para cultivo y antibiograma.
Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y se procede a suturar las partes blandas.

Este procedimiento está sujeto a variantes:
A. Si la fractura es grado I (ver página 11) y tiene menos de 6 horas, la sutura puede hacerse por planos. Si tiene más de 6 horas, sólo uno o dos planos se reparan con suturas separadas.
B. Si la fractura es grado II ó III y tiene menos de 6 horas, se aconseja suturar sólo la piel.
C. Si la fractura es grado II ó III y tiene más de 6 horas, se aconseja dejar la herida abierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro días después dependiendo de la evolución.

Lo anterior varía de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores de riesgo, patología sistémica, vascular o metabólica, el grado y tipo de contaminación. En caso de duda es mejor colocar pocas suturas o dejar la herida abierta. Los cuidados postoperatorios serán los necesarios para mejorar el estado general, antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10 días según la evolución clínica, mantener miembro en alto, usar antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y tratamiento del dolor, movilización temprana de las articulaciones vecinas de acuerdo con la estabilidad lograda o la necesidad de complementarla con algún tipo de fija ción externa.

Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros días, de síntomas y signos de infección tanto clínicos como por laboratorio, en cuyo caso el paciente quizá requiera una nueva cura descontaminadora. Si el paciente requiere de tratamientos complementarios en las partes blandas o de otras lesiones o fracturas del sistema musculoesquelético, se deberán llevar a cabo en las primeras semanas.

El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En el primer caso, cuando ceda la inflamación, la herida haya cicatrizado y no existan signos de inflamación, se planea y lleva a cabo tratamiento quirúrgico con fijación interna. En el segundo caso, el fijador externo, con todos los cuidados que exige, se mantiene hasta obtener la consolidación de la fractura.

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