LUXACIÓN CONGÉNITA
DE LA CADERA

La verdadera solución de este padecimiento estriba en el diagnóstico temprano en el recién nacido o antes del año de edad, cuando el tratamiento temprano conduce habitualmente a la curación del padecimiento.

Dado que el padecimiento no tiene ninguna manifestación clínica aparente, es imprescindible que los médicos que atienden al recién nacido: el médico general, el obstetra, el pediatra y la enfermera, para solicitar la consulta del ortopedista que debe realizar el tratamiento.

Aunque existe en todo el mundo, su distribución es distinta según diferentes autores. En países de Europa, Le Demany señala 3 por cada 1000 nacimientos; Putti, 2 y Von Rosen, 1.5, siendo menor en los chinos y casi desconocida en los negros. Es predominante en las niñas: de 3 a 6 por varón.

Desde el punto de vista anatomopatológico, es una displasia del acetábulo que lo hace plano e incontinente para la cabeza femoral que se encuentra hipotrófica, involucrando a los elementos paraarticulares con inestabilidad articular, que propicia la luxación de la articulación con la consiguiente elongación de la cápsula y los ligamentos articulares incluido el ligamento redondo, que se estrechan e hipertrofian en forma de un reloj de arena, impidiendo el regreso de la cabeza femoral al acetábulo. La cabeza femoral finalmente termina por alojarse en la fosa iliaca externa.

De acuerdo con la magnitud de las alteraciones, que van siendo mayores a medida que crece el niño, la cadera puede encontrarse en tres condiciones distintas:
A pesar de las alteraciones, la cabeza femoral puede conservar sus relaciones normales con el acetábulo. Si la displasia es evidente, se encuentra en inminenete riesgo de desplazarse por lo que se considera en etapa de cadera luxable o preluxación.
Cuando se encuentra desplazada pero conserva el contacto entre las superficies articulares, se trata de una subluxación. (figura 1).
Cuando la cabeza está fuera de acetábulo, perdiéndose el contacto entre las superficies articulares, se trata de una luxación (Figura 2).

Con la inestabilidad articular existente, la acción del tono y de la contracción muscular con los movimientos del niño pequeño, tienden a desplazar la cabeza femoral en sentido proximal.


CUADRO CLÍNICO

En el recién nacido y en el pequeño, la cadera luxada no produce sintomatología que la descubra. No hay deformación aparente, no hay dolor ni defensa al movimiento. Cuando el niño inicia la marcha, puede ser descubierta por una claudicación característica; a mayor edad, la claudicación se hace más aparente pero con mínimas molestias. En el adulto, la basculación pélvica provoca hiperlordosis lumbar con alteraciones mecánicas en la columna y en la cadera opuesta que propician procesos degenerativos en esas estructuras.

Cuando la cadera está subluxada, el apoyo anormal contra el acetábulo puede producir la artrosis temprana y en el joven, cambios degenerativos en que van a ocasionar dolor intenso y grave incapacidad para la marcha.

No puede generalizarse diciendo que el diagnóstico de la luxación congénita de la cadera es una tarea fácil aunque hay formas clínicas en la que resulta un problema evidente y sin mayor dificultad para su identificación. Así, en el recién nacido y en el pequeño, la cadera luxada no produce deformidad aparente, ni dolor ni defensa al movimiento; en ocasiones se hace aparente cuando el niño inicia la marcha o bien los síntomas son poco intensos. En fin, lo importante es tener presente que es una malformación cuyo buen futuro depende de la identificación temprana.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Habiendo señalado ya la importancia del tratamiento temprano antes de un año de edad, y careciendo de manifestaciones clínicas aparentes, el diagnóstico requiere la búsqueda de signos que nos permitan descubrir la malformación; de ahí la importancia de que el personal médico y de enfermería cercanos al recién nacido estén capacitados para sospecharlo.

Signos sugestivos
La asimetría de los pliegues del muslo, por mayor redundancia en el lado luxado; aunque puede encontrarse en caderas normales en los niños obesos. La desigualdad en la altura de las rodillas: con el niño en decúbito dorsal con sus miembros inferiores flexionados a 90 grados, la rodilla más baja corresponde a la cadera posiblemente luxada. Con el niño en decúbito dorsal y sus miembros flexionados, la limitación en la abducción de la cadera comparativamente con el lado opuesto.

Signos diagnósticos
El signo de Ortolani. Con el niño en decúbito dorsal, con sus miembros flexionados a 90 grados, se fija firmemente la cadera opuesta y haciendo ligera presión vertical del miembro contra la mesa, se hacen movimientos de abducción-aducción, percibiendo en la luxación un chasquido al saltar la cabeza el reborde acetabular. El signo de Barlow es una modificación al anterior y se explora en forma similar pero en lugar de la abducción-aducción, se desplaza la cabeza femoral en sentido medial y lateral sucesivamente (Figura 3).

El signo de Dupuytren o del pistón se explora en la misma posición del bebé: fijando la pelvis con el pulgar sobre la espina iliaca anterosuperior, se imprimen al miembro movimientos sucesivos de presión y tracción en sentido vertical, que en la cadera luxada se perciben independientes de la pelvis.

Cuando el niño ya deambula, la exploración se hace en posición de pie para encontrar el signo de Trendelemburg. Con el niño de espaldas al explorador, se le ordena que permaneciendo apoyado en una extremidad, encoja hacia adelante la del lado contrario. Cuando la cadera de apoyo es normal, el pliegue glúteo opuesto se eleva; cuando la cadera está luxada no se sostiene y el pliegue glúteo opuesto desciende.

Cuando el niño camina, el mismo fenómeno de inestabilidad se hace manifiesto por el signo de Duchènne, que corresponde al balanceo que tiene que hacer hacia el lado luxado, para mantener el equilibrio sobre el miembro de apoyo.


DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Es de gran importancia, no sólo para hacer el diagnóstico, sino para hacer la valoración de las alteraciones existentes que van a condicionar el tratamiento y apreciar la mejoría que el tratamiento va logrando en el transcurso del crecimiento del enfermo.

La radiografía de la pelvis del recién nacido, muestra una imagen muy especial por encontrarse sus núcleos de osificación del isquión, el ílion y el pubis separados por el cartílago onrirradiado que no es visible. (Figura 4). La cabeza femoral aparece en la radiografía a los 7 u 8 meses de edad, apreciándose mientras tanto solamente osificado el muñón trocantérico. Por estas razones, la interpretación es difícil si no se localizan puntos de referencia constantes, que relacionados entre sí, permitan evaluar el estudio.

En la radiografía AP de pelvis, los puntos de referencia son:

El fondo acetabular (Fac), correspondiente al sitio en donde confluyen los 3 elementos del cartílago trirradiado.
El punto más externo del acetábulo visible que corresponde al borde acetabular.
El centro del núcleo de osificación de la cabeza femoral, cuando es visible.
La porción más alta del muñón diafisiario cuando aún no aparece la cabeza femoral. Los trazos geométricos (Figura 5 y 6) que los relacionan con:
La línea de Hilhenreiner, horizontal que une el fondo acetabular de ambos lados (Y-Y).
La línea trazada desde el fondo acetabular hasta el borde acetabular, que forma un ángulo abierto hacia afuera con la Y­Y´, que se denomina ángulo o índice acetabular, que mide la inclinación del techo acetabular, normal de 20 a 25 grados en el recién nacido (<ac).
La perpendicular trazada sobre la Y-Y´, que pase por el borde acetabular. Forma las coordenadas de Hilhenreiner con 4 cuadrantes, contra los que se proyecta la imagen de la cabeza femoral o del muñón trocantéreo. La proyección sobre cuadrante inferior significa la cabeza dentro del acetábulo. Si lo hace sobre los cuadrantes externos, la cadera debe considerarse luxada o subluxada.
El punto más alto de la cabeza o en su defecto el muñón trocantéreo, debe encontrarse de 0 a 4 mm por abajo de la línea Y-Y'. Su elevación por encima de ella significa luxada o subluxada.
La línea perpendicular trazada sobre la línea Y-Y', que pase por el centro de la cabeza femoral, y otra que vaya del centro de la cabeza al borde acetabular, forman un ángulo abierto hacia arriba llamado ángulo de Wiberg o ángulo CE que debe estar siempre abierto hacia arriba y afuera, y debe medir siempre más de 19 grados. Mide la magnitud del recubrimiento de la cabeza por el techo acetabular. Su disminución significa desplazamiento de la cabeza hacia afuera o falta de recubrimiento del techo.
La distancia entre el fondo acetabular y la parte más próxima de la cabeza femoral o del muñón trocantéreo debe ser normalmente de 5 a 11 mm. Una distancia mayor significa ocupación del acetábulo por elementos que no permiten la penetración de la cabeza subluxándola o descentrándola. Su símbolo es Fac.
El borde inferior del cuello femoral debe coincidir con el borde superior del agujero obturador, formando el arco virual cérvico -obturador, que se denomina línea de Shenton. Si el arco se rompe por un escalón significa desplazamiento de la cabeza femoral.

Hay muchos otros puntos de referencia y trazos geométricos de gran importancia para el especialista para la valoración de los resultados del tratamiento durante la evolución del paciente.

El tratamiento no comprende sólo hacerlo, sino explicarlo ampliamente a los padres del paciente: medidas por hacer, tiempo, importancia de ser constante, los aspectos económicos, lo que se desea lograr y lo que se espera, la responsabilidad de los padres y la del médico para el éxito del tratamiento. El objetivo es claro: hacer de la cadera displásica una cadera normal anatómica y funcionalmente.

TRATAMIENTO

El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displásica una cadera normal anatómica y funcionalmente". Menos ambiciosamente, "alcanzar la restitución morfológica hasta límites que garanticen mecánicamente una buena función articular permanente sin límites en el tiempo que requiera conseguirlo".

Tomando en consideración el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la cabeza modela el acetábulo", los objetivos intermedios son tres:
Hacer la reducción de la cabeza femoral dentro del acetábulo.
Lograr y mantener un centraje concéntrico entre la cabeza y el acetábulo.
Conseguir la estabilización de la cadera conservando su movilidad.

En la etapa de cadera luxable o preluxación, la reducción es innecesaria por encontrarse la cadera en su lugar, pero debe asegurarse el centraje de la cabeza femoral, para lo que basta colocar la cadera en flexión y abducción y mantenerla durante el tiempo suficiente para lograr el desarrollo espontáneo del acetábulo.

Se logra con el empleo de diversos aparatos que mantienen las caderas en abducción y rotación externa (posición de rana), como el cojín de Frejka que sujeta los muslos en esa posición contra el apoyo de los hombros en forma similar al arnés del Pavlik que además permite la autorreducción de la cadera sin necesidad de anestesia ni manipulación en los niños pequeños.

Su tiempo de permanencia está condicionado por la evolución radiológica de la cadera. Cuando la radiografía demuestra que el ángulo acetabular descendió a menos de 25 grados, se inicia la suspensión del aparato en forma progresiva.

En la etapa de cadera subluxada, el tratamiento debe estar a cargo del especialista para realizar el centraje de la cadera, conservadoramente por autorreducción, o manipulación cerrada bajo anestesia y cuando eso no se logra por obstáculos en el acetábulo, proceder a la reducción abierta para desocuparlo.

En la cadera luxada, el tratamiento implica los siguientes pasos:

1. El descenso de la cadera del sitio en que se encuentre hasta el acetábulo, por medio de tracción de miembros inferiores y/o cirugía.
2. La reducción, que puede ser conservadora por reducción cerrada bajo anestesia, previa tenotomía de los músculos aductores. Si no se logra, será por ocupación del acetábulo requiriéndose la reducción abierta para vaciamiento del acetábulo y reducción con céntrica de la cabeza femoral.
3. Finalmente, la estabilización que se logra con la contención por medio de aparatos enyesados con ambas extremidades inferiores en flexión y máxima abducción posible; inicialmente en posición "humana" (abducción intermedia pero estable) para evitar la posible necrosis avascular de la cabeza femoral al forzar la posición y posteriormente posición de "rana" cuando ya la cadera lo permite. Entre 2 y 3 meses después, el yeso empieza a retirarse progresivamente.